食管靜脈破裂出血的檢查項目有哪些

食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現之一，并為上消化道出血的常見病因。肝硬化病例中，12%～85%有食管靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約50%（41%～80%），其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。那么，食管靜脈破裂出血的檢查項目有哪些？

患者往往有不同程度的貧血，但多數為輕度貧血，白細胞減少，脾功能亢進者全血細胞減少，但網織紅細胞增多，骨髓增生活躍，患者常有肝功能異常，血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現白/球蛋白倒置，轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長，大出血后，白細胞暫時升高，血止后即恢復原有水平，6～24h（甚至72h）血液才被稀釋，血紅蛋白，紅細胞和血細胞比容開始下降，血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易誘發昏迷。

1。纖維胃鏡檢查：

為最簡便而有效的檢查方法，出血停止后檢查雖然安全，但看不到活動的出血病灶；而正在出血時檢查，則涌出的血液往往掩蓋病灶，很難看清楚，Classen等總結美，英，德，瑞士和澳大利亞等國研究資料，認為早期胃鏡檢查85%～97%病例可明確診斷，國內學者積累的經驗認為，除休克患者，嚴重心肺疾病患者和極度衰竭的患者外，一般都能安全的接受胃鏡檢查，目前主張在出血48h內進行胃鏡檢查以判斷出血病灶的部位和性質。

正常情況下，胃鏡觀察到食管下端以賁門為中心，直徑小于0.1cm的黏膜下血管，呈放射狀分布，血管勻稱不亂，門脈高壓癥時，黏膜下血管增粗，呈串珠狀或蚯蚓狀隆起，食管下端近賁門部曲張的靜脈呈環狀隆起，隆起的曲張靜脈中心如見到約0.2cm大小的血泡樣隆起，預示即將出血，此外靜脈曲張已達食管中段，有2條以上的曲張靜脈，隆起的曲張靜脈向食管腔中突出，且在充氣后不能使之展平，曲張靜脈表面的黏膜充血，有櫻桃紅點等，均預兆即將出血，觀察胃底靜脈時，可將頭側墊高15°～20°，并經活檢孔插入沖洗管，沖洗干凈，以便于觀察，胃靜脈曲張的程度雖然比食管靜脈曲張更重，但部位較深，覆蓋的黏膜變化不明顯，胃鏡檢查容易漏診，有時大的曲張靜脈可誤診為腫瘤，不大者又不易與黏膜皺襞區別，故對胃靜脈曲張的診斷，胃鏡不如X線；對食管靜脈曲張的檢查，則胃鏡優于X線，Okuda等曾比較了胃鏡和X線對胃靜脈曲張的檢查效果，46例經X線發現的胃靜脈曲張病例，胃鏡檢查能正確診斷者僅80%，我們發現有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發現食管靜脈曲張。

門脈壓力升高后，很多側支循環形成，靜脈曲張常發生在食管和胃底，也可伴有其他部位，或單獨發生在其他部位，如胃體，胃竇，幽門及腸道，少數病例也可發生在消化道以外的部位，如腹膜，膽囊，膽總管，陰道以及膀胱，稱為異位靜脈曲張，Lebrec等認為，肝硬化患者發生異位靜脈曲張者約1%～3%，肝外門脈高壓癥患者則高得多，可達20%～30%，特別是曾作腹部或盆腔手術者發生率明顯增多，這些異位靜脈曲張一旦破裂出血，往往不易查明出血來源和病灶性質，但同樣危及患者生命，腸道靜脈曲張發生在結腸者，以肝曲以下的結腸多見，結腸鏡檢查可以查明病灶以及是否出血，發生于小腸者很少，有時要在手術中用小腸鏡檢查或用其他方法檢查方可發現。

2。血管造影與選擇性血管造影：

如果內鏡檢查失敗，或因病情不能做內鏡檢查時，應考慮行血管造影，本法幾乎完全取代了脾-門造影，可檢查到的最小出血速度為0.5ml/min，超過這個出血速度，則可在一系列X線片上見到對比劑溢出血管的現象，并據此決定出血的部位，還可見到異常的肝動脈迂曲，可獲得關于門靜脈，腸系膜上靜脈和脾靜脈開放的基本情況，對食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，雖然造影劑到達靜脈系統時已有稀釋，但仍可見到造影劑從曲張靜脈溢出的現象，尤適用于小腸出血，效果優于其他方法，如果出血太多太快，盡管輸血仍難維持其循環狀態的穩定，就沒有可能進行造影，此外，造影劑為高滲性的，可引起高滲性利尿，對腎功能減退的患者應慎重。

3。門靜脈造影：

目前，門靜脈造影方法有多種，都可顯示門脈系統及其側支的情況，肝硬化早期可能無明顯異常，隨著病情的發展則可顯示門靜脈擴張，延長，迂曲，大量側支血管充盈，迂曲，有的像風中之樹，肝外門脈或其分支阻塞時，可見阻塞部位狹窄或中斷，側支血管走向橫膈，胸壁或腹壁，阻塞部位附近漸漸因側支循環而顯示海綿狀變化，肝內分支都不清楚。

安全而可靠的方法是臍-門靜脈造影，經臍靜脈插管至門靜脈左支，門靜脈顯示的范圍決定于導管頂端的位置和注射造影劑的壓力，門脈高壓時，加力注射可使門脈血倒流，因而可獲得門脈系統的影像，證實側支循環的情況。

肝靜脈造影和逆向門靜脈造影，經股靜脈或肘前正中靜脈插管，通過腔靜脈進入肝靜脈，注入造影劑觀察肝靜脈及其分支的情況，再將導管推進至嵌入位置，注入造影劑使門靜脈分支成像，故稱為“嵌入肝靜脈造影”或“逆向門靜脈造影”，對肝硬化的診斷很有價值，可了解門脈系統的異常。

經皮經肝門靜脈造影，對門靜脈，脾靜脈和門-體側支循環顯示良好，但操作技術較為復雜，安全性比其他方法低，開腹手術術中或腹腔鏡下向大網膜靜脈穿刺造影，雖然效果好，但患者未必能耐受。

經動脈數字減影門靜脈間接造影，將導管送至脾動脈或腸系膜上動脈內，注入造影劑后使門脈系統成像，主要觀察門靜脈及其分支的形態變化，有無阻塞，側支循環形成情況以及血流方向等，對病變的分期，治療方案的選擇和預后的判斷均非常重要。

4.X線檢查胸：

腹部X線平片僅可見肝，脾輪廓大小，左椎旁陰影增大，可能是主動脈和脊椎之間因半奇靜脈擴張與胸膜反折向外轉位引起，食管旁側支循環明顯擴大時，胸部平片上可出現類似縱隔塊物陰影，如作縱隔X線斷層攝影，可揭示奇靜脈擴大，食管，胃鋇餐檢查時，應備稀與濃兩種鋇劑，在透視下吞服，觀察食管活動和充盈情況，并改變體位，從不同角度觀察黏膜形態，然后在吸氣之末攝食管片，正常食管黏膜影像呈細長線條樣排列，曲張靜脈表現為充盈缺損，多見于食管下1/3，也可延伸到整個食管，并常伴有胃底靜脈曲張，像蠕蟲樣越過賁門達胃底部，有的患者僅累及食管而胃未受影響，反之，沒有食管靜脈曲張而單獨發生胃靜脈曲張者很少見，一般而言，食管靜脈曲張X線鋇餐檢查容易發現，靜脈曲張不明顯時，則需用胃鏡檢查才能發現，對胃靜脈曲張則X線檢查優于胃鏡，特別是氣鋇雙重造影，對胃靜脈曲張發現率可達80%以上，對曲張靜脈所顯示的充盈缺損應與黏膜皺襞區別，氣鋇雙重造影后前位攝片顯示特別清楚，胃底靜脈曲張有時呈分葉狀，類似癌腫，利用門靜脈造影可有效地鑒別，Samuel曾經將胃靜脈曲張的X線征象歸納為4點：

（1）厚而迂曲的褶疊如息肉樣，位于大彎側并延伸到賁門部。

（2）黏膜形態變化出現泡狀圓形區。

（3）同時有食管靜脈曲張。

（4）有腫大的脾臟。

胃和食管的側支循環同樣受到門脈壓力升高的影響，而食管受胸腔負壓的作用較大，可能為食管靜脈曲張比胃靜脈曲張多見的原因，當然，X線鋇餐即使發現靜脈曲張，并不能說明是否破裂出血。

小腸X線氣鋇雙重造影對小腸疾病的診斷有重要作用，對小腸異位靜脈曲張出血的病例，可先用Miller-Abbott管送入小腸，定時吸取腸液，在有血性腸液吸出的部位，作局部鋇劑造影，有助診斷，但是，急性大量出血的患者不宜作小腸造影，應以選擇性動脈造影檢查為宜。

X線鋇劑灌腸檢查對結腸病變出血的診斷很有價值，特別是低張氣鋇造影，可清晰地顯示結腸黏膜微細變化。

5。放射性核素掃描

對于少量出血者，出血速度為0.1ml/min時，適宜核素掃描，用99mTc標記患者的紅細胞靜脈注射，99mTc在血液中的半衰期約3min，大部分迅速被網狀內皮系統清除，標記的紅細胞在出血部位溢出，形成濃染區，由此判斷出血部位，這種方法監測時間長，但可出現假陽性和定位錯誤，必須結合其他檢查綜合分析方可確定診斷。