老年大腸癌的治療方法有哪些？

大腸癌是指大腸粘膜上皮在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變，預后不良，死亡率較高，是我國常見的惡性腫瘤之一。其中由粘膜上皮發生的惡性腫瘤統稱為大腸癌，為胃腸道最常見的惡性腫瘤。起源于間葉組織者稱為肉瘤，約占大腸惡性病變的1%。手術切除后的5年生存率平均可達40%～60%，早期發現、早期診斷、早期治療以及開展規范化的手術治療仍是提高大腸癌療效的關鍵。那么，老年大腸癌的治療方法有哪些？

大腸癌西醫治療方法

1。大腸癌的外科治療

手術原則：

隨著大腸癌發病率的逐年增加，各種新技術、新療法不斷出現。然而，就目前狀況來看，手術仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術的基本原則與腫瘤手術的基本原則一致，概括起來說，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。

手術治療：

①大腸癌的手術方式：A。局部切除術：局部切除術指腫瘤所在區域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數病例可能已存在區域淋巴結微轉移和轉移，僅作局部切除術可能達不到根治要求，此類病例應審慎采用局部切除術。局部切除術切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經內鏡作黏膜切除，或經擴肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。B。腸段切除術：腸段切除術指切除包括腫瘤在內的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm，腫瘤腸段切除應包括相應的系膜切除，即達到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結轉移的癌腫。C。根治術：根治術或絕對根治術是指手術徹底切除腫瘤并清除區域淋巴結，而組織學檢查的各個切緣均無癌殘留者。D。聯合臟器切除術：結腸癌聯合臟器切除術適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術式應用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現梗阻或穿孔，或已形成內瘺，且術后生存預期較長者，即使已發生遠處播散，仍可行姑息性聯合臟器切除術。E。姑息性腫瘤切除術：絕對姑息性腫瘤切除術，指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區域性的遠處淋巴結的轉移，無法行全部轉移灶切除的情況。相對姑息性腫瘤切除術（或相對根治術），雖為根治性術式，術中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術后組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結已有轉移者。

2。大腸癌的放射治療

（1）治療分類

根據治療的性質和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。

（2）放射治療

①術前放射治療：術前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。

②術后放射治療：直腸癌術后5年內復發轉移死亡的病人中約一半死于局部復發。如直腸癌手術后盆腔、吻合口、會陰部等的局部復發，在Ⅱ期病人術后可達 20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達40%～70%。因此如何預防和治療局部復發仍是大腸癌研究的重點。目前，雖然對術后放療的療效各家報道還不一致，但直腸癌手術后聯合放化療仍是標準的輔助治療方法。 一般認為，術后放療開始早者效果較好，以在術后2個月內開始為好。Ⅰ期病人由于術后局部復發率較低，故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區域淋巴結轉移、手術有局部殘留者，常需作術后放療。

③“三明治”式放射治療：術前日或術晨一次照5Gy，使癌細胞活性減弱，然后手術，如術后病理檢查屬Dukes B或C期則術后再放療45Gy/5周。也可術前予15Gy/5次，術后對Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術組的34%有顯著差別。近年，由于認為前后治療間隔時間較長，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應用減少的趨勢。

（3）肛管癌的放化療

肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素（MMC）及順鉑（DDP）等已被證實有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。

（4）放射反應及其處理

放療后應每隔2～3個月隨訪1次，進行常規檢查，以了解放療后的反應、并發癥，并及時處理。術前放療劑量≥40Gy時可使會陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質量沒有改變。Wassif等報道的一組隨機試驗的結果認為術前放療的手術死亡率及并發癥都等于零。如果放療時能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應等放射生物學的基本原則，術前放療幾乎不會有并發癥，同時也不會由于術前放療而增加手術后患者的并發癥。術后放療可使會陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對癥處理后一般均可緩解。

3。大腸癌術后復發和轉移的治療

大腸癌根治術后，約40%的患者出現腫瘤的復發轉移。這些復發轉移的患者中20%～30%為局部復發，50%～80%為遠處轉移。一般結腸癌容易發生遠處復發，而直腸癌易于局部復發。大約80%的遠處轉移患者，病灶限于腹部，最常見的遠處轉移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發生單一部位的復發轉移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復發灶應視病變累及的范圍選擇是否再次手術以及決定手術的方式和范圍。肝轉移的病人如除肝以外無其他部位復發或轉移，肺轉移的病人如除肺以外無其他部位復發或轉移，則視轉移灶的數目和范圍決定能否手術，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉移灶和10%～20%的肺轉移癌可經手術切除。在大多數報道中，其切除術后總的5年生存率是 20%～30%。因此隨訪中發現肝和肺轉移癌也應視情況爭取手術切除。對無法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機會而治愈。

（1）局部區域性復發的治療

文獻報道，一般大腸癌根治性手術后，局部區域性復發率在1/3左右。

（2）肝轉移的治療

肝臟是大腸癌最常見的轉移部位，文獻報道40%～50%的大腸癌可發生同時或異時的肝轉移，其中20%～25%的轉移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻報道肝轉移發生后預后很差，平均生存期不超過18個月，但近年來由于綜合治療的應用以及化療藥物的發展，積極治療大腸癌的肝轉移后仍能獲得35%左右的5年生存率。

（3）肺轉移的治療

肺也是大腸癌腹腔外轉移最常見的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉移占10%～20%。肺轉移常伴有全身轉移。X線檢查對肺轉移的診斷可提供有價值的資料，CT檢查可正確估計肺部病變的數量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細胞學檢查也可提供參考，但陽性率較低。

（4）卵巢轉移的治療

卵巢轉移也是女性大腸癌患者較常見的一個問題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻報道，大腸癌術中及術后隨訪中發現卵巢轉移的機會為3%～25%，其中術中肉眼觀察及術后病理檢查發現的同時卵巢轉移各占2%～5%，而異時性卵巢轉移占3%～8%。半數的大腸原發腫瘤位于乙狀結腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術前和術后隨訪中發現卵巢轉移，但仍能漏診較小或較早的轉移灶，最終確診有賴于病理組織學檢查。

大腸癌的化學治療

（1）適應證和禁忌證

①適應證：A。術前、術中的輔助化療。B。轉移危險性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者（其目的主要在于提高生存率。綜合多數前瞻性的隨機研究發現，術后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右）； C。晚期腫瘤手術未能切除或不能接受手術、放療的患者。D。術后、放療后復發、轉移而又無法再手術的患者（其目的在于減輕痛苦、延長生命。已有的研究表明化療可使20%～40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩定，但緩解時間一般只有2.5個月，長期緩解的患者少見）。E.KPS評分在50～60分及其以上者。F。預期生存時間大于3個月者。

②禁忌證：A。骨髓造血功能低下，白細胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。B。有惡病質狀態的患者。C。肝、腎、心等主要臟器功能嚴重障礙者。D。有較嚴重感染的患者。

（2）單一藥物治療

以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類、亞硝脲類、絲裂霉素（MMC）、順鉑類（DDP）、蒽環類抗生素等，但這些藥物的療效仍有一定的局限。

其中，氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史，至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進。

①5-FU為抗代謝類化療藥，作用于細胞周期的S期，對處于S期的癌細胞敏感，而對處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥，則大約只有 10%的處于S期的細胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h（5晝夜）持續滴注用藥的方法（現多采用靜脈微量泵），該期間始終維持有效的5-FU濃度，則該期間所有進入S期的癌細胞均受5-FU的作用，因此化療效果有所提高，而骨髓毒性及胃腸道反應都可減少，但注射處靜脈的化學性靜脈炎發生增加。

②近20余年來發現CF（Leucovorin，醛氫葉酸或亞葉酸）可提高5-FU的抗腫瘤作用，使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進入體內 2h腫瘤細胞內的CF達峰值，此時予5-FU效果最好（5-FU如予靜脈推注，血漿峰值只維持10min，因此如在CF靜脈給藥時立即推注5-FU，則 5-FU峰值已過而CF尚未達峰值，其化療增效作用勢必受影響）。如5-FU采用晝夜持續給藥，CF以口服給藥為佳。可每2小時口服15mg，夜間為避免影響睡眠，臨睡前1次可改為30mg。

近年來有3種治療大腸癌的新藥應用于臨床，它們分別是：草酸鉑（商品名有：樂沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等），開普拓（伊立替康，CPT- 11），希羅達（Xeloda）。據研究用傳統的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術后5年生存率比單純手術組提高5%左右，而如今應用的新藥預期可使5年生存率提高10%左右，但價格較昂貴。

（3）聯合化療

聯合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現等優點，已有不少聯合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細胞毒藥物或細胞毒藥物與生化、生物調節劑聯合應用，通常以5-FU或其衍生物為基本用藥，有效率報道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。

大腸癌常用的化療方案有以下幾個：

①FM方案：總有效率為21%，曾被認為是大腸癌術后有效和安全的輔助化療方案，能明顯增加術后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應用有所減少。5-FU，1000mg/m2，靜滴，第1～4天，每4周重復。MMC，15～20mg/m2，靜注，第1天，每8周重復。

②5-FU/CF方案：該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻報道該方案治療晚期大腸癌的有效率達23%，可使術后復發率減少35%，死亡率減少22%。但多數效果未達此水平。 用法為：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴，2h滴完，滴至一半時，加入5-FU 370～400 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天為1個療程，4周重復，可連用6個療程。

③5-FU/LV（Levamisole，左旋咪唑）方案曾有報道使用該方案作為術后輔助化療，能使Dukes C期結腸癌患者的術后復發率減少40%，死亡率減少33%。但由于多數效果未達此良好水平，近年已很少應用。用法為：術后28天開始，5-FU 450 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天，以后每周1次，連用48周；術后28天開始口服LV 50 mg，每8小時1次，連服3天，每2周重復1次，共服1年。

④5-FU/CF/LV方案：該方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大腸癌術后輔助化療有效的治療方案，有文獻報道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增強5-FU的作用，但作用機制不同，因此用CF和LV雙調節，可進一步增強5-FU的療效。但同樣由于多數效果欠佳，近年也較少應用。用法為：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，靜滴，1次/d，連用5天為1個療程，4周重復，共用6個療程；LV50 mg/次，3次/d，每2周重復1次，共用半年。其他方案還包括FAM方案（5-Fu+ADM+MMC）、FAP方案（5-FU+ADM+DDP）、FP 方案（5-FU+DDP）等。 由于傳統的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右（CR+PR），而近年來應用草酸鉑、開普拓、希羅達等新藥后的有效率為 25%～40%，給大腸癌的化療帶來了新的研究熱點。常用方案和劑量為：A.L-OHP+5-FU/CF方案：CF，100～200mg，靜滴，第1～5 天。5-FU，375～425mg/m2，靜滴，第1～5天。樂沙定，130 mg/m2，靜滴維持2h，第1天。 每4周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。B.CPT-11+5-FU/CF方案：CF 200mg，靜滴，第1～5天。5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5天。CPT-11 125 mg/m2，靜滴維持90min，每周1次，共4次。每6周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。C。在上述方案中，5-FU可用希羅達代替（1500mg，2次/d，口服，14～15天），也可單用希羅達化療，用法為：希羅達2000mg口服，2次/d，連用2周，休1周后重復下1個療程。有關5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達幾種藥物的聯合應用方案（包括草酸鉑+CPT-11、希羅達+草酸鉑、希羅達+CVT-11等）以及在術后輔助化療中的療效，仍在不斷研究總結中。

（4）注意事項

①化療藥物會引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害，因此應在化療期間定期檢查血常規、肝、腎功能，以便及時發現和處理。

②化療期間出現嚴重的口腔炎、腹瀉或出現肝、腎功能損害時，應及時停用化療藥物，并對癥處理。草酸鉑治療期間應注意避免接觸冷物（冷水、冷食、冷風），CPT-11治療期間應注意腹瀉的處理（用藥24h內發生者可用阿托品，用藥24h后發生者可服用“易蒙停”，每2小時1片，同時服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意補液等，直至腹瀉停止后2h），如處理不當可致脫水、電解質紊亂甚至休克。

③治療2～3個周期后病情無改善或有惡化者，應停藥或更換化療藥物。綜上所述，近30年來在大腸癌化療的領域中，5-FU仍維持其主導地位。而與革酸鉑、開普拓等新藥的聯合應用更使得在減少復發轉移、提高生存率方面有了新的進步。