胃食管反流病久治不愈或反復復發(fā)怎么辦？

大多數胃食管反流病（GERD）經正規(guī)治療和處理后都可以很快消除反酸、反食、燒心或胸痛等癥狀。但有些患者癥狀緩解不明顯，或停藥后癥狀很快復發(fā)。所謂的難治性胃食管反流病（RGERD），目前定義尚不明確。一般認為：使用標準劑量的質子泵抑制劑（PPI）每日2次，反流性食管炎治療8周后黏膜糜爛無愈合跡象者，或非糜爛性反流病治療4周后典型的反流癥狀仍無法得到滿意緩解者，可視為對PPI耐藥。GERD久治不愈或反復復發(fā)給患者帶來極大的困擾，甚至造成了并發(fā)癥。下面幾點分析其原因及探討相應的處理措施。

1、是否正確用藥

包括是否正確挑選高效藥物，目前認為PPI比H2受體拮抗劑緩解癥狀的效果更好；對PPI效果不好的，多數是與抑酸不足有關，首先了解用藥的依從性，要明確是否足量、按時服藥，療程是否足夠。一般PPI的用法是標準劑量每天1至2次，于餐前半小時至1小時服，應注意一般片劑或膠囊必須整片整粒吞服，切勿咬碎。現有一些微囊劑型，允許拆開膠囊，但微囊不可嚼碎。其次應注意是否PPI耐藥，由于人體藥物代謝的基因型不同，各種PPI的代謝途徑也有差異，所以不同人對不同PPI的效果是不同的，必要時可更換另一種PPI觀察療效。另外，對那些癥狀較嚴重或存在糜爛性食管炎者，臨床上可加用H2受體拮抗劑（睡前）或黏膜保護劑（餐后）以增強療效。對那些停藥后癥狀馬上復發(fā)者，可能與PPI驟然停藥有關。臨床研究顯示采用逐漸減量至停藥的方法更有效防止癥狀復發(fā)，即所謂的“降階梯”療法。也可用最低有效劑量維持治療或按需間歇性用藥治療。

2、是否存在消化道動力障礙

食管低動力狀態(tài)使食管推進性蠕動減弱，胃排空障礙胃內容物潴留可使胃內壓升高，腸道傳輸障礙致胃腸道壓力增加，這些均可加重反流發(fā)作的頻率和嚴重度，此時常伴有腹脹或便秘等癥狀。這種情況下可加用胃腸促動力藥治療，可促進消化道推進性蠕動，減少反流，改善癥狀。

3、食管-胃連接處是否存在組織結構缺損

如食管裂孔疝、食管術后結構受損等，這種情況只靠抗反流藥物治療常無法完全解決問題，必要時可手術治療。另外，全身系統(tǒng)性疾病如硬皮病、淀粉樣變性等累及食管所致的反流，須以控制好原發(fā)病為前提，

4、誘發(fā)或加重癥狀的因素是否消除

（1）藥物影響：是否正在服用影響下食管括約肌（LES）壓力和胃腸動力的藥物，如：?腎上腺素能受體激動劑?腎上腺素能受體拮抗劑?抗膽堿能藥?鈣離子拮抗劑、多巴胺受體激動劑、茶堿?硝酸鹽類藥物、某些精神神經類藥物等。如果反流癥狀疑與使用這些藥物有關，則應根據病情調整用藥。

（2）生活方式和飲食習慣：一些被疑可加重反流病的生活方式和飲食習慣如：不吃早餐、饑飽無度、熬夜、酗酒、抽煙、餐后激烈運動、飽餐后即平臥、著緊身衣服、高脂高糖飲食、進食過度刺激的食物或飲料等。這些不良習慣，不但加重反流癥狀，同時也容易造成身體其他器官功能的損傷，應努力加以克服。

（3）肥胖：肥胖影響抗反流治療效果也不應被忽視，肥胖和超重可從代謝異常、影響胃腸動力、增加腹內壓等多方面促進胃食管反流，加重反流的癥狀。有必要有計劃的調整營養(yǎng)結構及控制體重。

5、反流癥狀是否其他因素有關

（1）食管感覺異常：有研究發(fā)現一些PPI治療無效患者的燒心或胸痛不是酸反流引起的。食管pH阻抗聯合監(jiān)測發(fā)現其中一部分患者的癥狀只是與弱酸或非酸反流相關（癥狀指數陽性），也可能患者存在內臟高敏感性，對非酸刺激過度敏感而出現癥狀；而在另一部分患者中，其癥狀與反流不相關（癥狀指數陰性），即所謂“功能性燒心”。這種情況只有求助于精神神經調節(jié)劑或尋求心理咨詢。

（2）嗜酸性粒細胞性食管炎（EoE）：部分EoE 患者PPI治療無法緩解癥狀，EoE的病因及發(fā)病機制還不十分清楚，一般認為是一種免疫介導性疾病，內鏡檢查及活檢有助于確診，可局部應用皮質激素，建議多學科診治處理。

綜上所述，GERD久治不愈或反復復發(fā)的原因是多方面的，需詳細分析原因，采用個性化的處理方案，才能盡快控制癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

指導專家：林金坤

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