青霉素在社區獲得性肺炎治療中的地位

　　肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率近年來迅速上升，但提高用藥劑量，如青霉素G200萬u靜脈滴注，q6h，其藥動學/藥效學（PK/PD）參數T>MIC％在中介和耐藥菌可分別達到55％～66％與41％～60％，符合青霉素類藥物治療T>MIC％至少40％的要求。但是青霉素抗菌譜窄，對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌作用很差，而對非典型病原體無活性，國際指南均已不再推薦其作為經驗性治療CAP藥物。

　　中華醫學會呼吸病學會1998年制訂的《成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》將青霉素保留作為年齡<65歲并無基礎疾病門診治療組患者的推薦藥物，基本考慮是我國幅員遼闊、經濟發展不平衡，在缺醫少藥地區仍不失為一種選擇。一般說來青霉素G并不適用于CAP的一線用藥。

　　目前國內有些臨床醫師在門、急診處方青霉素G劑量往往達到1000萬μ或更高，靜脈點滴，每日一次，這是違背PK/PD原理的。因為青霉素作為時間依賴性抗生素，欲取得臨床療效必須保證T>MIC>40％給藥間歇時間，而青霉素消除半衰期僅為0.5h，且無藥物后效應，故必須嚴格按藥物半衰期設定的間隔時間即q6h規則給藥，重癥患者需要q4h給藥，而每次劑量200萬μ即可，并不需要進一步增加劑量。由于需要多次靜脈穿刺，有人改良用藥方案，即在門診或急診靜脈滴注一個劑量青霉素G，回家后再應用口服青霉素V或阿莫西林1～2次。應當說主張這種方案的醫師已充分意識到青霉素消除半衰期短，需要多次給藥。以口服青霉素類藥作為補充，似乎并無不妥，合乎用藥要求。

　　但回過頭來看，如果患者能口服給藥又何需靜脈點滴呢？目前在患者及部分醫生中片面相信和過多依賴靜脈給藥與補液，這是錯誤的，既增加醫療費用支出又增加靜脈穿刺引發交叉感染的可能性。較之青霉素G，阿莫西林對肺炎鏈球菌抗菌活性明顯提高，對中介耐藥菌株亦具一定活性。故歐洲CAP指南中普遍推薦阿莫西林0.5～1.0每日3次口服，既方便又經濟。而阿莫西林－克拉維酸復方制劑進一步解決了產酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥問題，也是一種優秀的治療CAP的口服青霉素類藥物。在青霉素治療CAP中的另一誤區是部分醫師習慣采用青霉素G和氨芐西林聯合，理由是前者針對G＋菌，后者針對G＋菌，以期“一網打盡”。

　　在CAP過去認為大多為單一病原菌（肺炎鏈球菌最常見），近年來注意到混合感染比率增加，主要是肺炎鏈球菌與非典型病原體（特別是肺炎衣原體）的混合感染。青霉素類不能作用于非典型病原體，而氨芐西林對肺炎鏈球菌亦有良好活性，即使對于PISP只要提高劑量同樣有效，因此應用氨芐西林并無同時聯合青霉素G的必要。