案例分析：髖關節置換術假體感染

患者楊佛蓮，74歲老年女性，因“右髖關節置換術后4余年，右髖部行走時疼痛3年”。

病例特點：4年前患者因過馬路時摔倒，右髖部劇烈疼痛，遂至深圳市平樂醫院就診，診斷為“右側股骨頸骨折”，行“右側全髖關節置換術”，術后恢復良好。術后1年開始患者無明顯誘因感行走時右側髖部疼痛，跛行步態，無畏寒、發熱，無午后潮熱，無晨僵、游走性關節疼痛，予以止痛、消炎藥膏治療可緩解。近半年來患者行走時髖部疼痛加重，行走距離較前明顯縮短。遂于2011-2-28至深圳市第四人民醫院就診，診斷為“1、右髖關節置換術后；2、骨關節炎；3、腰椎壓縮性骨折？4、骨質疏松癥；5、高血壓2級；6、慢性淺表性胃炎”，予改善循環、消炎止痛、理療等治療20天，癥狀好轉后出院，但出院后第二天再次出現右髖部疼痛。現在患者為求進一步診療至我院就診，門診以“右髖關節置換術后”收入我科，患者患病以來精神好，睡眠佳，胃納可，二便正常，體溫正常，體重無明顯變化。

專科檢查：跛行步態，骨盆無傾斜。骨盆擺正時雙下肢等長，右側髖部可見長約15cm陳舊性手術疤痕，雙側髖關節無紅腫，局部皮溫不高，無壓痛，右側大粗隆叩擊痛（+），足跟縱向叩擊痛（-），左側“4”字征（+），左髖關節外旋、外展、內收、內旋活動均明顯受限，屈曲、后伸基本正常。左側髖部檢查未見異常。雙下肢肌力5級，雙側踝反射、膝反射正常，病理反射未引出。

入院后查：血常規：WBC計數7.31*109個/L，中性比58.2%。ESR：88mm/h（參考值：0-20）CRP：19.8mg/L（0-5）SPECT：骨骼顯像示：右側髖臼及右側股骨上段呈彌漫性膿聚影，考慮假體感染可能性大，心電圖、胸片未見異常。骨盆X線見股骨與假體之間可見0.5mm的透亮區。

討論：

討論目的：目前診斷及手術方案。

王健主治醫師：

根據佛山市中醫院術前、術后的復查骨盆片比較，可以明確假體松動，ESR、CRP升高及ECT結果考慮感染可能性大。目前感染是無菌性的還是有菌性感染需要進一步排查，可行關節液穿刺。但穿刺的可行性低。考慮感染不確定目前治療暫時不予抗生素治療。手術方案根據感染程度選擇不同的方案。

陳國奮教授：

1、根據骨盆平片可見假體放置不好，假體松動，體查右髖部疼痛，病史右小腿放射痛，考慮是否還存在腰椎問題，建議進一步檢查排除腰椎病變。

2、感染診斷是明確的，況且在佛山市中醫院抗感染治療是有效。考慮患者年齡較大，建議行保守治療。

朱志剛教授：

1、根據患者病史及術后骨盆平片可見第一次髖關節置換手術是沒有問題，對比最近幾年的骨盆平片，假體松動可能性大，可行X線下行髖關節活動檢查確定松動情況。

2、患者無局部紅腫、發熱。髖關節置換術后假體感染還需進一步排除，可行髖關節穿刺明確感染，但髖關節穿刺困難，且陽性率低。

李致涵主治醫師：

結合癥狀及術后復查骨盆平片可明確假體松動，ESR、CRP升高，ECT提示感染可能性大。但假體松動疼痛引起的應激及無菌性炎癥也可導致ESR、CRP升高，故暫時考慮無菌性炎癥引起。

1、首先行髖關節穿刺進一步明確感染

2、考慮患者年齡較大，治療上同意陳國奮教授的方案：暫保守治療‘

史占軍主任醫師：

結合患者病史、輔助檢查及術后骨盆平片分析：1、根據佛山市中醫院的骨盆X線可見第一次髖關節置換術是沒有問題，若為手術問題，則術后就開始出現疼痛。2、術后3個月骨盆X線檢查未見假體周圍骨質改變，髖臼周圍未見透亮帶，2009年骨盆X 線開始出現假體周圍骨吸收，髖臼周圍出現透亮帶。現假體松動診斷明確，但松動的原因為無菌性炎癥引起的松動，還是感染性炎癥引起的松動根據目前檢查還不能明確。3、1）置換術后感染疼痛一般是唯一的癥狀；2）根據近年文獻閱讀ESR、CRP二項都陽性對感染的敏感性為95%；3）X線上見髖臼周圍與假體之間透亮帶；4）ECT檢查提示髖關節置換術后感染可能性大。以上可以表明此患者髖關節置換術后感染可能性有95%以上。目前診斷：1、髖關節置換術后假體松動、2、髖關節置換術后感染（待排）。

治療：1、髖關節置換術后假體松動是明確的，手術指征明確。2、若為感染，單用抗生素只能壓制感染，不能完全殺滅所有細菌，反復使用抗生素易引起耐藥，導致超級細菌的產生，必須行手術將假體取出，曠置引流待感染控制住后3個月再行二次置換術；3、術中送冰凍病理切片確定感染嚴重程度，術中留置標本做涂片及細菌培養明確感染細菌，現暫不使用抗生素；4、手術方案：若術中見感染嚴重則取出假體，曠置抗感染治療后行二期翻修手術，若感染不嚴重可行一期髖關節置換術。

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