臨床上如何診斷張力性氣胸癥？

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，是由于肺內較大肺泡發生破裂或較大較深的肺裂傷、支氣管破裂而形成的張力性氣胸。張力性氣胸病人經急救處理后，一般需送入醫院進行檢查和治療，一般常用的檢查方法是胸部X線透視，必要是做胸部穿刺。此外，張力性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應予鑒別。

臟層胸膜破口形成單向活瓣，呼氣時活瓣關閉，胸膜腔內空氣不能經破口進入支氣管內排出；吸氣時活瓣開啟，空氣經胸膜破口進入胸膜腔，導致胸膜腔內空氣不斷累積，胸腔壓力明顯增高形成高壓，影響肺氣體交換和血液循環，應予緊急排氣治療。胸膜腔測壓示壓力明顯增高，呈正壓，抽氣后壓力可輕微下降，留針觀察2-3分鐘胸膜壓力又復升至正壓。

病人經急救處理后，一般需送入醫院進行檢查和治療。若氣胸仍未能消除，應在局麻下經鎖骨中線第2或第3肋間隙插入口徑0.5～1.0厘米的膠管作閉式引流，然后行X線檢查。若肺已充分復張，可于漏氣停止后24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分復張，應追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影），應進行開胸探查手術?？v隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓后多可停止發展，以后自行吸收。極少數嚴重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸者，可在胸骨上窩做2～3厘米長的橫切口， 逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。

診斷要點

（一）有明顯的創傷史。注意詢問受傷時間。情況和部位。

（二）病人均表現高度呼吸困難，呼吸極度急促，張口呼吸，煩躁不安。可以出現休克。

（三）廣泛的縱隔和皮下氣腫，紫鉗。氣管向健側移位明顯。胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

（四）胸部X線透視，見傷側胸腔大量積氣，肺完全受壓萎陷，縱隔向健側移位。常伴有血胸。

（五）胸腔穿刺發現胸腔壓力明顯增高，可以抽出大量氣體。

化驗檢查

若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發現脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。

張力性氣胸的鑒別診斷：

張力性氣胸有時酷似其他心、肺疾患、應予鑒別。

一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫

有氣急和呼吸困難，體征亦與自發性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復發作史。當哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應考慮并發氣胸的可能，X線檢查可以作出鑒別。

二、急性心肌梗塞

病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體征、心電圖和X線胸透有助于診斷。

三、肺栓塞

有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發性氣胸的臨床表現，但病人往往有咯血和低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房纖顫等病史，或發生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助于鑒別。

四、肺大皰

位于肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發育形成，也可因支氣管內活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔，起病緩慢，氣急不劇烈，從不同角度作胸部透視，可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區，在大皰的邊緣看不到發線狀氣胸線，皰內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區、肋膈角和心膈角，而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋可見。肺大皰內壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無顯著改變。

其他如消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有時因急起的胸痛，上腹痛和氣急等，亦應注意與張力性氣胸鑒別。

診斷：

1、呼吸困難 氣胸發作時病人均有呼吸困難，其嚴重程度與發作的過程、氣胸的類型、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態有關。張力性氣胸的病人可有明顯的呼吸困難。單側閉合性氣胸，在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮>80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。急性發作的氣胸，癥狀可能更明顯，而慢性發作的氣胸，健側肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。

2、胸痛 常在發生氣胸當時出現突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現持續的胸骨后疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。

3、刺激性咳嗽自發性氣胸時偶有刺激性咳嗽。

4、其他癥狀 氣胸合并血氣胸時，如出血量多，病人會心悸、血壓低、四肢發涼等。張力性氣胸時，患側肺被極度壓迫，同時縱隔亦向健側移位，病人除了高度呼吸困難外，臨床上還會出現發紺、血壓下降、甚至窒息、休克。合并皮下氣腫時，病人前胸、顏面部腫脹，縱隔移位可造成心臟、大血管移位、大靜脈扭曲，影響血液回流，出現體循環淤滯的表現，如靜脈怒張等。

5、常見體征

（1）胸部體征：患側胸廓隆起，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，患側胸部叩診呈鼓音，聽診患側呼吸音弱或消失。左側氣胸并縱隔氣腫時，在胸骨左緣可聞及與心搏一致的高調粗糙的雜音，稱Hamman征（縱隔氣腫綜合征），可能與心臟搏動時撞擊左側胸膜腔內氣體和縱隔內氣體有關。張力性氣胸合并皮下氣腫時，可在前胸壁、頭面部觸及捻發感。

（2）氣管、心臟向健側移位，尤其是在張力性氣胸時更為明顯。

（3）呼吸頻率增快、口唇發紺，多見于張力性氣胸。

根據病史、臨床表現結合X線胸片檢查較易診斷，也可根據胸腔穿刺見高壓氣體將針筒芯向外推進一步明確診斷。