革蘭氏陰性細菌感染常可引起感染性休克

什么是感染性休克？嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染常可引起感染性休克。感染性休克（septicshock），亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統；產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結果，微生物的毒力數量以及機體的內環境與應答是決定感染性休克的發展的重要因素。

（一）病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等）；不發酵桿菌（假單胞菌屬、不動桿菌屬等）；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發生休克。某些感染，如革蘭陰性細菌敗血癥、暴發性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢（幼兒）易并發休克。

（二）宿主因素原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發感染性休克。因此本病較多見于醫院內感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤易發生。

（三）特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome，TSS）TSS是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發現類似征群也可由鏈球菌引起。

1、金葡菌TSS是由非侵襲性金葡菌產生的外毒素引起。首例報道于1978年。早年多見于應用陰道塞的經期婦女，有明顯地區性分布，主要見于美國、次為加拿大、澳大利亞及歐洲某些國家。隨著陰道塞的改進，停止使用高吸水性陰道塞后，金葡菌TSS發病率已明顯下降；而非經期TSS增多，其感灶以皮膚和皮下組織、傷口感染居多，次為上呼吸道感染等，無性別、種族和地區特點。國內所見病例幾乎均屬非經期TSS。從患者的陰道、宮頸局部感灶中可分離得金葡菌，但血培養則陰性。從該非侵襲性金葡菌中分離到致熱原性外毒素C（PEC）和腸毒素F（SEF）、統稱為中毒性休克綜合征毒素1（TSST-1），被認為與TSS發病有關。用提純的TSST-1注入動物，可引起擬似人類TSS的癥狀。TSS的主要臨床表現為急起高熱、頭痛、神志模糊，猩紅熱皮疹，1～2周后皮膚脫屑（足底尤著）、嚴重低血壓或直立性暈厥。常有多系統受累現象，包括：胃腸道（嘔吐、腹瀉、彌漫性腹痛）；肌肉（肌痛、血CPK增高）；粘膜（結膜、咽、陰道）充血；中樞神經系統（頭痛、眩暈、定向力障礙、神志改變等）；肝臟（黃疸、ALT和AST值增高等）；腎臟（少尿或無尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心臟（可出現心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室傳導阻滯等）；血液（血小板降低等）。經期TSS患者陰道常有排出物，宮頸充血、糜爛，附件可有壓痛。約3%復發。

2、鏈球菌TSS（STSS）、亦稱鏈球菌TSS樣綜合征（TSLS）。自1983年起北美及歐洲組相繼報道A組鏈球菌所致的中毒性休克綜合征（STSS）。主要致病物質為致熱性外毒素A（SPEA），SPEA作為超抗原（superantigen，SAg）刺激單核細胞產生腫瘤壞死因子（TNF-α）白介素（IL-1），并可直接抑制心肌，引起毛細血管滲漏而導致休克。國內于1990年秋至1991年春長江三角洲某些地區（海安、無錫等）發現猩紅熱樣疾病爆發流行，為近數十年來所罕見。起病急驟，有畏寒、發熱、頭痛、咽痛（40%）、咽部充血、嘔吐（60%）、腹瀉（30%）。發熱第二天出現猩紅熱樣皮疹，恢復期脫屑、脫皮。全身中毒癥狀嚴重，近半數有不同程度低血壓，甚至出現昏迷。少數有多器官功能損害。從多數患者咽拭培養中分離得毒力較強的緩癥鏈球菌（streptococcusmitis）。個別病例血中亦檢出相同致病菌，但未分離得乙型溶血性鏈球菌。從恢復期患者血清中檢出相應抗體。將分離得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部腫脹及化膿性損害，伴體溫升高。經及時抗菌（用青霉素、紅霉素或克林霉素等）以及抗體休克治療，極大多數患者恢復。