為你解讀肺水腫檢查項目

肺水腫是一種成因十分復雜的疾病，因此檢查的項目也十分繁瑣。醫者要從不同的方面去了解患者為其做好全面的檢查，以確保有充足的把握來確定患者的病因以及下一步將要使用的治療方案。請大家要配合好醫者的工作，讓患者進行全面的檢查以方面治療。

一、詢問病史

呼吸系統及全身疾病中有很多情況可發生肺水腫，有救的病因診斷和疾病鑒別必須要與臨床緊密結合，因此詳細而又有針對性的病史詢問和癥狀觀察十分重要。當病人出現咳嗽、氣急等表現，同時影像學顯示為肺水腫時。在臨床采集病史時就需要注意結合鑒別診斷的思維方法，力求分析出初步診斷。

肺水腫的臨床表現因其嚴重程度不同而各不相同，它取決于潛在的病理生理改變和水分在肺內積聚的程度。

1、肺水腫+呼吸困難、咳嗽和氣急。

為各種類型或病因的肺水腫均具有的典型表現。在充血性心衰引起的心源性肺水腫者還可出現典型的夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸。

2、肺水腫+咳血色或泡沫樣痰 充血性心衰肺水腫者容易咳粉紅色泡沫痰；而ALI/ARDS患者也可有不同程度的咳嗽甚至咳出血水樣痰蔽或少量咯血，可認為是ALI/ARDS的典型癥狀之一。

3、肺水腫+呼吸窘迫、煩躁和神志變化 為高通透性肺水腫，如ALI/ARDS最常見的癥狀，主要表現為氣急和呼吸次數增加。呼吸次數大多在25～50次/分，其嚴重程度與基礎呼吸頻率和肺損傷的嚴重程度有關?；A呼吸頻率越快和肺損傷越嚴重，氣急和呼吸次數增加越明顯。

4、肺水腫+發熱 因為感染和敗血癥是急性肺損傷的主要原因，無論有沒有感染的臨床表現，大部分急性肺損傷患者伴有發熱，故肺水腫患者出現發熱時應當仔細尋找感染的癥狀和體征。肺和腹腔是感染最常發生的部位，所有的患者都應接受仔細檢查，尤其需注意腹部和盆腔。

5、肺水腫+胸悶、乏力 早期間質性肺水腫者可僅表現為胸悶、乏力。

6、肺水腫+心臟病史 可逐漸引起左心功能不全的心臟病變對診斷心源性肺水腫有重要的提示意義。

7、肺水腫+暴露史（如有毒氣體或化學物質、特殊藥物、溺水、燒傷、創傷、高海拔）、臨床疾病（如重癥肺炎、敗血癥、腦血管意外、癲癇發作、胰腺炎）或身體狀況（如嘔吐物吸入、胸部外傷、長骨骨折，昏迷、休克）：可以提示肺水腫的原發病因，并支持肺水腫的診斷。

二、體格檢查

臨床上經過重點而有針對性的病史詢問，還需要作全身體格檢查以發現有意義的體征來幫助診斷。此外，做好這兩點對鑒別高壓性肺水腫與高通透性肺水腫以及尋找急性肺損傷可能的病因也很有價值。

三、輔助檢查

1、實驗室檢查 血液檢查或痍檢均無特異性改變，隨原發病變不同而有所差異。

2、胸部X線及CT

間質和肺泡水腫的放射學特征由氣體和血容量在肺中的分布決定，依靠影像學識別和定量判定水腫并不準確，難以較好地標準化；水腫的放射學表現還在很大程度上受攝片時肺容量的影響，不同觀察者對影像學表現的評價差異也很大。另外不夠理想的一點是影像學并不能用來鑒別高壓性肺水腫和高通透性腦水腫。

胸部平片是診斷肺水腫最實用的檢查項目。其優點為無創、價廉、易重復、檢查方便和無副反應，但不足之處在于對少量肺內水分的變化不敏感。只能提供半定量的結果。

胸片表現可分為以下兩種：

1）間質性肺水腫；由于滲液在血管和支氣管周圍及小葉間隔內，使肺血管紋理增粗、模糊（特別在上肺野），小葉間隔增寬，肺透光度降低。肺門陰影增寬、邊緣不清。肺野內出現網狀陰影，以中外帶和中下肺野較為顯著。肺門旁的支氣管前后向軸面投影顯示支氣管壁增厚，即袖口征，預示著間質性肺水腫的出現?？梢姍M膈線（即克氏線、Kerley B線）一一兩肺野下部肋膈角處垂直于胸膜面密集而短的水平線，為水腫增厚的小葉間隔的切線方向投影形成；少見Kerley A線，較長，多位于上葉。間隔線的出現為肺間質水腫的確定證據。

2）肺泡性肺水腫：主要表現為腺泡狀致密陰影，根據不同分布可分為3型。

中央型肺水腫：有大片密度增加陰影，邊緣模糊不清，集結予中央兩側肺門周圍，從兩側向外擴展逐漸變淡呈蝴蝶狀，為較典型的表現。肺尖、肺底及肺野外圍2～3cm區內較清晰。一般兩側肺門旁陰影不完全對稱，一側病變可明顯較多。

彌漫型肺水腫：兩肺有廣泛分布的模糊高密度影，較一般實變陰影淡，大小不一，形態不規則，有時如粟粒狀，有時為雙肺散在分布的小斑片狀陰影，但常隨病情進展融合成大片云霧狀影或呈密度均勻一致增加的磨玻璃樣改變。可透過這些陰影見到支氣管充氣征，心臟邊緣不清或消失，稱為“白肺”。分布常不對稱，邊緣區仍較少見。

局限型肺水腫：病變可局限于肺上部或下部，或一側甚至一葉內，呈較大片的均勻密實髟。

以上幾種陰影有一個共同的特點一一變化迅速，隨疾病的進展或治療在很短時間內即可有所改變，如病情好轉隨即吸收消失。其改，病變較易出現在低下部位，如病人位置移動，病變也可改變部位。

對心源性肺水腫患者而言，在肺淤血、肺水腫外還可見到左房、左室增大，主要表現為心影增大、心尖向左下方移位和雙心房影。此外還可有胸腔積液，以左側為甚。而對直接肺損害引起肺水腫者，除肺水腫外影像學上還往往表現出其基礎疾病特征性的改變（如各種病原體所致的重癥肺炎）。與心源性肺水腫相比，支氣管充氣征、葉間裂出現更為常見。

與胸片相比，胸部CT尤其是HRCT可更為清晰地顯示出肺水腫的病變分布、范圍和形態，可在液體積聚于肺間質時即敏感地檢測到肺水腫，為早期診斷提供幫助。此外，它還能區分肺充血和肺間質水腫，并對肺內含水行粗略定量。

（3）動脈血氣分析 動脈血中的PaO2，PaCO2和pH盡管沒有特異性，但也是反映肺水腫患者整體肺功能較有意義的實驗室指標。動脈血氣分析對診斷早期肺水腫并不敏感。因為血管壓力的增加可以把血液更多地分配到通氣功能較好的肺組織中去，所以在高壓性水腫早期動脈PaO2反而可以升高。除了通氣一血流比例失調引起輕微的低氧血癥外，間質性肺水腫通常并不影響肺內氧氣的交換，然而肺泡水腫會嚴重影響氣體交換。低氧血癥主要是由血液分流引起的。高通透性肺水腫時可表現為難以糾正的低氧血癥。

4、肺功能檢測 傳統肺功能檢查在診斷肺水腫時并不常用。因為在肺水腫時肺功能檢測既不敏感也不特異，又不能提供鑒別兩種肺水腫的有效信息，而且病重的患者很難接受該檢查。在高壓性肺水腫中，傳統研究發現肺淤血導致肺毛細血管容量增加而使一氧化碳肺彌散能力增強；而在ARDS等高通透性水腫者，由于肺泡內液體蛋白滲出及肺泡透明膜彤成，肺彌散功能明顯下降。在間質水腫時閉合容積可能增加，但這種變化只有在肺泡開始滲出或者肺活量開始減少時才出現。

5、血流動力學檢測 肺血管的壓力可用來區分高壓性水腫和高通透性水腫。雖然最近有文獻報道對ALI/ARDS患者采取肺動脈導管介入并沒有額外的并發癥和死亡率。然而，測量肺血管壓力的檢查昂貴且具有創傷性，可能伴有并發癥或增加死亡率，故不適于在臨床上廣泛應用。

6、肺水腫液體蛋白濃度的測定 測量氣管插管內吸出的肺水腫液和血漿的蛋白濃度，是區分高壓性肺水腫和高通透性肺水腫的快速、非侵入性方法。因為在高壓性肺水腫中，微血管屏障功能是完整的，血漿蛋白主要局限于血管內，與血漿蛋白濃度相比，肺水腫液蛋白濃度較低（肺水腫液蛋白濃度與血漿蛋白濃度比值<0.6），在高通透性肺水腫中，因為微血管的屏障功能受損不能有效地把血漿蛋白限制在血管內，肺水腫液蛋白濃度與血漿蛋白濃度比值增高（比值>0.7）。中間值（0.6～0.7）提示兩種類型的水腫同時存在。連續測定急性肺損傷患者肺水腫液，蛋白濃度增加可以是一個好跡象，反映肺泡上皮屏障的完整性和肺泡液體清除功能的恢復。但這需要結合患者的臨床狀況判斷，因為水腫液中蛋白濃度增加也可能意味著高通透性水腫和高壓性水腫并存，或肺損傷隨著時間的進展，變得更嚴重、更廣泛。

7、其他 對考慮為急性肺損傷弓{起肺水腫的患者，恰當的微生物培養和血尿毒物學篩查對鑒別急性肺損傷的病因很有幫助；痰液和氣管插管吸出物的檢查、防污染毛刷的檢查、或者定量培養支氣管肺泡灌洗液都有助于診斷機械通氣患者是否患有肺炎；肺活檢可以為某些急性肺損傷患者提供明確診斷。