如何檢查鑒別兩種常見(jiàn)肺水腫

常見(jiàn)的兩種肺水腫為高壓性肺水腫和高通透性肺水腫，根據(jù)病史、癥狀、體檢和影像學(xué)表現(xiàn)常可對(duì)高壓性和高通透性肺水腫做出明確診斷，尤其重癥肺水腫診斷并不困難，特別是心功能不全引起的肺水腫。但由于心源性與非心源性肺水腫在處理上有所不同，二者必須加以鑒別。

高壓性肺水腫通常由血容量增加或心力衰竭引起，多有各種可引起急慢性充血性心衰的心臟病史，如心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，因此可見(jiàn)多種心臟和血管體征：強(qiáng)迫坐位、頸靜脈充盈甚至怒張、心界擴(kuò)大、心臟雜音、心律不齊、奔馬律、交替脈、肝臟增大伴觸痛、肝頸靜脈回流征和周?chē)退[都提示心臟功能異常。但是，肺水腫可能是無(wú)癥狀性心肌梗死和左心室舒張功能不全的唯一表現(xiàn)。心臟聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有心率增快。其原因主要與低氧血癥有關(guān)，心率增快的幅度依低氧血癥的程度而定，也可受到臨床用藥的影響。高通透性肺水腫患者往往沒(méi)有上述心臟病的癥狀和體征。

兩者鑒別有困難時(shí)最好的方法是進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定。高通透性肺水腫者（以ARDS為代表）左房壓正常，PCWP≤12mmHg，而高壓姓肺水腫者（以充血性心衰為代表）PCWP>18mmHg。故可以認(rèn)為PCWP<18mmHg時(shí)能夠除外高壓性肺水腫，但反之需注意PCWP>18mmHg時(shí)不能只考慮高壓性而除外高通透性肺水腫，因?yàn)閮烧呖赏瑫r(shí)存在。但由于該檢查為一創(chuàng)傷性檢測(cè)手段，并非每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能常規(guī)應(yīng)用，相當(dāng)多的患者無(wú)法接受這一檢查。

測(cè)量氣管插管內(nèi)吸出的肺永腫液和血漿的蛋白濃度。是區(qū)分高壓性肺水腫和高通透性肺水腫的另一方法，且為快速、非侵入性。因?yàn)樵诟邏盒苑嗡[中，微血管屏障功能是完整的，血漿蛋白主要局限于血管內(nèi)，與血漿蛋白濃度相比，肺水腫液蛋白濃度較低（肺水腫液蛋門(mén)濃度與血漿蛋白濃度比值<0.6）。在高通透性肺水腫中，因?yàn)槲⒀艿钠琳瞎δ苁軗p不能有效地把血漿蛋白限制在血管內(nèi)，肺水腫液蛋白濃度與血漿蛋白濃度比值增高（比值>0.7）。中間值（0.6～0.7）提示兩種類(lèi)型的水腫同時(shí)存在。但該檢查的限制在于其只適用于氣管插管的病人，故臨床應(yīng)用仍較為局限。

當(dāng)無(wú)法進(jìn)行上述檢查時(shí)，對(duì)臨床有更多實(shí)際意義的鑒別方法是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、密切分析患者的臨床表現(xiàn)和對(duì)試驗(yàn)性治療的反應(yīng)。其中最為重要的是患者對(duì)利尿劑治療的反應(yīng)和治療后肺部浸潤(rùn)陰影消散的時(shí)間：利尿后心影迅速縮小伴肺部陰影在1～2天內(nèi)迅速消散者多為充血性心衰導(dǎo)致的高壓性肺水腫；反之則提示為ARDS等原因引起的高通透性肺水腫，因?yàn)榍罢叩陌l(fā)病機(jī)制僅為肺毛細(xì)血管靜水壓升高，一旦靜水壓恢復(fù)正常肺水腫即會(huì)立即消散；而后者的病理基礎(chǔ)為肺毛細(xì)血管膜損傷，不可能在幾天內(nèi)修復(fù)。