慢性咳嗽的診斷與治療

在冬季，門診病人感冒后咳嗽很多，往往持續時間較長，可達2周甚至數月，根據最近在門診的感覺，年輕人似較老年人更好發。咳嗽往往呈陣發性，大多影響睡眠，經多種抗生素治療效果欠佳，非常痛苦，胸片及血常規檢查往往正常。碰到這種情況我們應該怎么辦呢？對于慢性咳嗽的定義還存在一定爭論，大多把超過32周的咳嗽稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽往往有以下原因：

1、感冒后咳嗽：感冒后氣道反應性增高。由于感冒大多是病毒感染，往往會增敏氣道，導致氣道反應性增高。對哮喘病人來講，容易誘發哮喘。我的經驗，對感冒后咳嗽1-2周的患者，如胸片、血象正常，可適當加一些支氣管擴張劑如茶堿、孟魯司特等治療，患者咳嗽緩解的速度會加快。

2、變異性哮喘：易誤診為慢性支氣管炎，兩者均以咳嗽為唯一或 主要癥狀，胸部X線檢查無明顯異常，且都有自行緩解期。前者常有蕁麻疹、皮膚濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病。過敏原皮膚試驗常對一種或數種抗原呈陽性反應。其咳嗽性質不同，前者異常劇烈，持續不解，以陣發性痙攣性干咳為主，偶有少量粘痰，夜間或晨起發作，影響睡眠，冷空氣或運動誘發加重，抗炎、化痰止咳 藥無效。支氣管激發試驗或舒張試驗陽性。

3、鼻后滴流綜合征（PNDS） PNDS最早由美國學者提出，指鼻炎或鼻竇炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。但這一定義并未被廣泛接受。歐洲學者不用 PNDS這一診斷術語，而直接采用“鼻炎/鼻竇炎”來表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上氣道疾病引起的咳嗽并無典型的鼻后滴流感、鵝卵石樣征和 咽部黏液附著征。另外，目前無法明確上氣道相關的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激還是炎癥直接刺激上氣道咳嗽感受器所致。基于上述原因，2006年，美國胸科醫 師學會（ACCP）咳嗽指南委員會修訂第2版美國咳嗽診治指南時，建議用“上氣道咳嗽綜合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了這一新的診 斷術語，并且對UACS的定義進行延伸和擴展。在美國第2版咳嗽指南中，UACS的定義仍然局限于鼻炎和鼻竇炎的范疇。事實上，除了鼻炎、鼻竇炎外，慢性 咽喉炎、慢性扁桃體炎等上氣道疾病，甚至舌根部病變都可能引起咳嗽。因此，2009版指南定義的UACS同時包括了上述疾病。 盡管引入了UACS診斷術語，但2009版指南同時保留了PNDS的診斷術語，一方面是考慮指南的連續性，另一方面是對于部分具有典型鼻后滴流感的患 者，PNDS的診斷名詞比較形象易懂。

4、胃食管返流性咳嗽：咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現為有痰的咳嗽。絕大多數為白天咳嗽，個別表現為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現。 24H食道PH監測可以診斷。其機理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關。使用制酸劑或促胃腸動力藥（如嗎丁啉）或H2受體阻止劑、質子泵抑制劑可迅速減輕，但明顯改善需5個月。中藥辨證治療對緩解病情效果較為明顯。