咯血的表現及診斷方法

咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血經咳嗽動作從口腔排出咯血首先須與口腔、咽、鼻出血鑒別口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶診斷較易。對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h內咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上；小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急診對認識大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。

一、病史：咯血量、性狀、發生和持續時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥，應考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經周期或流產葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內膜異位或絨癌肺轉移。對年輕女性反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。

二、體征：應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法。如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或（及）出現啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心臟病的診斷；在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌或異物；肺野內血管性雜音支持動靜脈畸形；杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張癥及肺膿瘍；鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。

三、伴隨癥狀

（一）咯血伴發熱 可見于肺結核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

（二）咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。

（三）咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復咯血而無咳痰者，此型稱為干性支氣管擴張。

（四）咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

（五）咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。

（六）咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。