結(jié)核感染怎樣治療？

結(jié)核感染怎樣治療你了解嗎？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，感染結(jié)核分枝桿菌后約1/10的人有發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)。結(jié)核病嚴(yán)重危害人類健康，是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織已將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之一。當(dāng)前全球有1/3的人已感染了結(jié)核菌，每年有800萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病患者，有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案正規(guī)、全程的治療，是治愈結(jié)核病、控制傳染源的有效方法。然而近年來(lái)，由于HIV感染與AIDS的流行，人類免疫缺陷病毒/結(jié)核分枝桿菌（HIV/MTB）雙重感染的人數(shù)急劇上升，并發(fā)生了多種耐藥性結(jié)核病的暴發(fā)流行。嚴(yán)峻的結(jié)核病態(tài)勢(shì)促使預(yù)防性治療再度引起人們的重視，有資料表明，預(yù)防性治療作用可能是減少或消滅在“已愈”或X線照片不可見(jiàn)的病灶的菌群。12個(gè)月的異煙肼（INH）預(yù)防治療，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者的有效作用能持續(xù)20年之久，若沒(méi)有再感染的話，推測(cè)這種保護(hù)作用可終身受益；另外預(yù)防結(jié)核病阻止了新感染的傳播，體現(xiàn)了預(yù)防性治療的社會(huì)效益。

預(yù)防性治療的推薦對(duì)象PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性的合適標(biāo)準(zhǔn)取決于結(jié)核感染的可能性以及感染后發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性，對(duì)于HIV感染者，與傳染源密切接觸，胸片有纖維灶≥5mm者即為陽(yáng)性反應(yīng)；對(duì)于另外一些危險(xiǎn)人群，包括嬰兒及4歲以下兒童>10mm者為陽(yáng)性反應(yīng)；在低危險(xiǎn)人群中皮試陽(yáng)性反應(yīng)的預(yù)測(cè)值低，若既不屬高危險(xiǎn)一類又不處于高危險(xiǎn)環(huán)境，≥15mm者為陽(yáng)性反應(yīng)。以下檢查皮試陽(yáng)性者，不論年齡均應(yīng)考慮予以預(yù)防性治療。

HIV感染者及懷疑HIV感染者 HIV感染者以及存在HIV感染危險(xiǎn)因素而其HIV感染的情況不明、但懷疑HIV感染者，HIV感染結(jié)素陽(yáng)性者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性每年高達(dá)8%，因此，確定雙重感染者，并進(jìn)行預(yù)防治療極其重要。另外應(yīng)考慮結(jié)核感染率高的人群中感染HIV而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者的預(yù)防性治療。

 與新診斷的傳染性結(jié)核患者密切接觸者 因?yàn)楸窘M人群可能已受到新發(fā)患者的近期感染，他們發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性相當(dāng)高，大約第1年是2%～4%。那些皮試陽(yáng)性者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性最高，幼兒和青少年的危險(xiǎn)是成人的2倍，而且若感染后未立即發(fā)病者，其今后仍有一定的發(fā)病危險(xiǎn)。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童及青少年近3個(gè)月內(nèi)與傳染性患者密切接觸者也是預(yù)防性治療的對(duì)象，并于末次接觸后12周重做皮試，如果復(fù)查皮試為陽(yáng)性，應(yīng)繼續(xù)治療；如果反應(yīng)為陰性，且不再與傳染性患者繼續(xù)接觸，毋須繼續(xù)治療。如果一開(kāi)始未給預(yù)防治療，結(jié)素皮試在3個(gè)月時(shí)重做，若該時(shí)結(jié)素陽(yáng)性，胸片仍為陽(yáng)性，則此時(shí)給予預(yù)防性治療。

PPD試驗(yàn)皮丘直徑增大者 新近結(jié)素皮試轉(zhuǎn)變者<35歲者2年內(nèi)增加至≥10mm，≥35歲者增加至≥15mm。

可增加結(jié)核病發(fā)病危險(xiǎn)性的患者 通過(guò)認(rèn)為下列各組人群感染后發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加，這種危險(xiǎn)性大多不易定量，可能因人而異。

1 糖尿病患者 這種人群的危險(xiǎn)性是一般人群的2～4倍，胰島素依賴型糖尿病控制不良者特別危險(xiǎn)。

2 長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)類固醇的治療者 用皮質(zhì)類固醇治療而導(dǎo)致結(jié)核病的實(shí)際危險(xiǎn)不明，然而在皮質(zhì)類固醇治療期間發(fā)生的結(jié)核病更易播散或表現(xiàn)隱匿方式。由于長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇的需用量不能預(yù)測(cè)，而INH性肝炎的發(fā)生率隨年齡而增加，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮對(duì)這類人群中的一部分預(yù)防性治療。

3 免疫抑制方法 接受其他形式的免疫抑制療法的人和接受皮質(zhì)類固醇的人一樣，其結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加。

4 某些血液病網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)性疾病 如白血病、霍奇金病等，可能由于細(xì)胞免疫受抑制而增加結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)性。

5 血清HIV陰性注射藥癮者 注射違禁藥物者雖未感染HIV，但可增加結(jié)核病的危險(xiǎn)性。

6 晚期腎臟疾病 晚期腎臟疾病發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性增高，而且特別容易發(fā)生肺外播散性結(jié)核，先前明顯的結(jié)素皮試記錄史是預(yù)防性治療的特征。

7 臨床上有體重迅速減輕或慢性營(yíng)養(yǎng)不良 因肥胖而做腸道分流手術(shù)、胃切除術(shù)后、慢性消化性潰瘍、慢性吸收不良綜合征等，均可增加結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)2 篩選程序上述任何特征在預(yù)防性治療前，均應(yīng)進(jìn)行以下評(píng)價(jià)。

排除細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性或X線胸片活動(dòng)性結(jié)核病 每一有明顯PPD陽(yáng)性者均應(yīng)拍胸部X線片，如有與肺結(jié)核相符之表現(xiàn)應(yīng)作進(jìn)一步檢查，包括臨床評(píng)價(jià)、細(xì)菌學(xué)檢查以及比較新舊胸片來(lái)排除活動(dòng)性肺結(jié)核。若疑為肺外結(jié)核，應(yīng)做相應(yīng)評(píng)價(jià)，因?yàn)閷?duì)結(jié)核病發(fā)病者單用INH有誘發(fā)INH耐藥性的危險(xiǎn)，應(yīng)待診斷明確后，給予推薦的化療方案；如果證實(shí)了是以前所患的結(jié)核病，成人用4個(gè)月、兒童用6個(gè)月的多藥聯(lián)合化療后則可停藥。

詢問(wèn)治療史 詢問(wèn)結(jié)核治療或預(yù)防治療史，以排除已經(jīng)充分治療者。

確認(rèn)INH預(yù)防治療的禁忌證 這些包括：（1）以前有INH相關(guān)性肝損傷；（2）有嚴(yán)重的INH不良反應(yīng)史，如藥熱、皮疹及關(guān)節(jié)炎；（3）任何原因所致急性或不穩(wěn)定的肝病，乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性不是禁忌證。

明確需要特別謹(jǐn)慎者 這些包括：（1）年齡>35歲；（2）同時(shí)長(zhǎng)期使用其他藥物者；（3）每日飲酒；（4）可能但未確定的副作用，如以往有頭痛、眩暈、惡心等；（5）現(xiàn)患慢性肝病；（6）周圍神經(jīng)病，或存在糖尿病或酒精中毒等導(dǎo)致的神經(jīng)病的情況；（7）妊娠，盡管沒(méi)有觀察到INH對(duì)胎兒的有害作用，但預(yù)防性治療應(yīng)推遲到分娩后。

NH預(yù)防療法INH單用于預(yù)防治療，成人每日頓服劑量300mg，兒童在10～15mm/（kg？d），不能>300mg/d。大多數(shù)臨床試驗(yàn)為12個(gè)月，但已有良好的證據(jù)提示6個(gè)月預(yù)防治療可獲得與12個(gè)月相同的免疫力，<6個(gè)月療程的效果低于6個(gè)月治療者，而>1年者并無(wú)額外收益，目前尚無(wú)9個(gè)月的預(yù)防治療的有效數(shù)據(jù)，其有效性介于6個(gè)月和12個(gè)月方案之間，應(yīng)努力保證6個(gè)月的治療，HIV感染者應(yīng)接受12個(gè)月的治療。

預(yù)防性治療的監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)接受預(yù)防性治療者或負(fù)責(zé)兒童接受預(yù)防性治療的成年家屬，每日仔細(xì)詢問(wèn)肝損害及其他副反應(yīng)，這些癥狀包括：無(wú)法解釋的食欲不振、惡心、嘔吐、深色尿、黃疸、皮疹，手腳持續(xù)性感覺(jué)異常，持久的疲勞、無(wú)力或發(fā)熱連續(xù)>3天及右上腹觸痛。預(yù)防治療期間若發(fā)生這些癥狀的任一個(gè)或其他征象或癥狀，應(yīng)建議患者立即找醫(yī)生，并做相應(yīng)檢查。有報(bào)道，接受INH者約有10%～20%輕度肝功能異常，即使繼續(xù)使用，也可逐漸恢復(fù)。因?yàn)樵?5歲以上的人當(dāng)中INH相關(guān)肝炎發(fā)生率較高，故這一年齡組應(yīng)在治療前及治療中，每月查肝功能1次，與肝炎危險(xiǎn)性轉(zhuǎn)氨酶升高的其他因素，包括每天飲酒、慢性肝病及注藥成癮者，若轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常3～5倍應(yīng)停藥。

綜上所述，藥物預(yù)防在預(yù)防結(jié)核病的發(fā)病上具有理論與實(shí)踐的根據(jù)，對(duì)有結(jié)核病高發(fā)病危險(xiǎn)的結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者，可采用6～12個(gè)月的預(yù)防性治療，也已證實(shí)，可有效持續(xù)20年，若沒(méi)有外界的再感染，這種效果將保持終身。發(fā)展中國(guó)家雖尚難將預(yù)防性治療作為結(jié)核病控制的技術(shù)政策普遍推廣，但不免對(duì)有指征的特殊人群或個(gè)人采用此法。從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，隨著結(jié)核病控制工作的加強(qiáng)，結(jié)核病疫情的不斷下降，目前以治療傳染源患者為重點(diǎn)的控制策略必然會(huì)過(guò)渡到主動(dòng)對(duì)新感人群進(jìn)行預(yù)防性治療，從而使預(yù)防性治療成為控制結(jié)核病的主要措施。