蛛網膜下腔出血做哪些檢查

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔的統稱。臨床上可分為自發性與外傷性兩類，自發性又分為原發性與繼發性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網膜下腔者稱原發性蛛網膜下腔出血；因腦實質出血，血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者稱繼發性蛛網膜下腔出血。一般所謂的蛛網膜下腔出血僅指原發性蛛網膜下腔出血，約占急性腦血管病的15%左右。蛛網膜下腔出血做哪些檢查？

蛛網膜下腔出血做哪些檢查

蛛網膜下腔出血的診斷：

1。體征

（1）腦膜刺激征：是本病的主要體征，表現為頸強直，Kernig征及Brudzinski征陽性，這是由于血液刺激腦膜所致，出血量越大，腦膜刺激征越明顯，但少數患者在病初數小時及深昏迷者可暫無此征，老年患者亦可無腦膜刺激征或程度輕，原因與頭痛相同。

（2）眼底改變：視網膜前及玻璃體膜下有片狀出血。

（3）與動脈瘤有關的體征：

1）動脈瘤破裂前的表現：多數病人既往有反復發作的血管性頭痛、局限性頭痛病史，可伴有惡心、嘔吐、眼肌麻痹、復視、眼球突出、視野缺損、眼眶及面部疼痛。上述癥狀體征可反復發作。部分病人可有顱內雜音。

2）動脈瘤定位癥狀：動脈瘤壓迫或破裂后小量滲漏血液產生局灶性癥狀。

3）幾種表現：

頸內動脈-后交通動脈瘤：常伴視野缺損，眼、顏面部疼痛，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經麻痹。

頸內動脈-大腦中動脈瘤：常出現對側偏癱、偏身感覺障礙、失語、幻覺、抽搐。

大腦前動脈-前交通動脈瘤：常出現精神癥狀，包括情緒波動、人格改變、精神運動性興奮、智能減退等。尚可見一側或雙側視力模糊，視野缺損。部分病人出現丘腦癥狀，如尿崩癥、體液調節障礙和脂肪代謝障礙及嗜睡。

后交通動脈-大腦后動脈瘤：較早出現第Ⅲ對腦神經麻痹（病側瞼下垂、眼球外斜、瞳孔散大），常有病側眼眶及額部疼痛，部分病人有一過性皮質性黑矇。

頸內動脈分叉處動脈瘤：巨大型多見，易發生滲漏性小量出血，表現為全頭痛，腦膜刺激征，腦脊液中混有少量紅細胞。部分病人出現輕偏癱及抽搐。

（4）偏癱和偏身感覺障礙：當血液進入腦實質，形成腦內血腫時可出現對側不同程度的偏癱和感覺障礙。

（5）體溫升高：起病l天后逐漸出現體溫升高至37～38℃之間，通常不超過39℃，一般持續4～14天，這是由于出血吸收熱所致；腦室內積血的高熱是出血影響下丘腦引起；呼吸道分泌物較多，不易咳出者，則高熱多與繼發性肺部感染有關。

（6）心電圖改變：最常見是出現高聳或反向u波，其次為ST段異常（升高或降低）、Q-T間期異常（延長或縮短），還可出現高尖P波，病理性Q波，竇性心動過緩、過速、或竇性心律失常，這些改變是由于丘腦下部損害，兒茶酚胺及皮質類固醇分泌增加所致。

（7）上消化道出血：嚴重患者由于腦下部受累，影響交感神經，常引起應激性潰瘍，胃腸黏膜血管擴張出血，出現嘔血或嘔吐咖啡渣樣物，黑糞。

2。實驗室檢查

（1）腦脊液：①壓力增高。②血性：根據出血量及出血時間不同。其顏色有差異：出血在2～4小時以內腦脊液紅細胞敷在5×10^9/L者呈明顯紅色或血色；4～12小時后開始溶血，由于含有氧合血紅蛋白而呈橘紅色；1.5～3.5天因出現膽紅素而呈橙黃色，以后因逐漸吸收而呈黃色或淡黃色，約歷時3周后轉為正常，但仍可發現較多含鐵血黃素的吞噬細胞。③白細胞：在出血初期白細胞數與紅細胞數相稱，每700個紅細胞有1個白細胞，出血后24小時紅細胞溶解，腦膜受出血刺激而使白細胞輕度增高，可達50 ×10^6/L。④蛋白：由于出血后滲出性增加，因此，腦脊液所含蛋白量，即使減去血液混入的蛋白量（每立方毫米750個紅細胞增加蛋白量lOmg/L）后，仍呈輕度增高，以出血后8～10天最明顯。

腦脊液檢查以前是確定腦蛛網膜下腔出血的診斷依據。目前已有CT，因此儀用于：①無CT設備。②輕度蛛網膜下腔出血，因出血量少，腦脊液血細胞比容在12%以下，CT不能顯示。③出血超過7天，紅細胞溶解，CT難確診者。

（2）顱腦CT掃描：這是確定蛛網膜下腔出血的首選輔助檢查：①腦池、腦溝及腦室內可見出血的高密度影，在動脈瘤破裂處積血最多。②腦血腫的高密度影。③腦積水。④有巨大動脈瘤時可見鈣化的動脈瘤壁。增強掃描可提高陽性率，多數可見一強化的動脈瘤影像。高分辨率CT尚可顯示顱內血管影像。

（3）MRI掃描：優越性超過CT，因腦血管的血液流速快，可造成“流空現象”。在T1、T2加權圖像上，瘤體表現為低信號或無信號。

（4）顱腦MRA、CTA及DSA：主要用于檢測出血原因、確定有無動脈瘤、血管畸形及明確其部位和大小：前兩者的優點為非創傷性檢查，適用于老年及危重患者；DSA多采用經股動脈穿刺插管法，其優點為圖像清晰，適用于懷疑腦動脈瘤及需手術治療者，其陽性率為85%～90%。少數病人破裂出血后腦血管造影未能顯示動脈瘤。

（5）顱骨x線平片：20%腦動脈瘤病人可發現動脈瘤壁呈線樣、新月形或蛋殼狀鈣化影。

（6）經顱多普勒：較大動脈瘤時可發現顱內血流紊亂或流速及血流方向異常，并可動態監測血管痙攣的進展情況。

診斷

不論任何年齡，突然出現劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應考慮為SAH;如行腦CT或腰穿發現腦脊液或蛛網膜下腔有血者，即可確診。但在臨床表現不典型時，容易漏診或誤診。確定為SAH之后，再進一步尋找原因。

鑒別診斷：

（一）老年人蛛網膜下腔出血常有或僅以意識障礙發病，在鑒別診斷中應考慮與各種引起急性意識障礙的疾病鑒別。如一氧化碳中毒、藥物中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、敗血癥等。詳細了解病史及發病時的情況，相應的實驗室檢查有助于鑒別診斷。

（二）與高血壓腦病鑒別：患者可急性起病、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、檢查發現血壓甚高。無腦膜刺激征，亦無神經系局灶體征。經腰椎穿刺腦脊液壓力可增高，但不含血。經治療血壓下降則癥狀很快緩解。

（三）與頭顱外傷所致慢性硬膜下血腫的鑒別：由于外傷經常被忽略，而以意識障礙和精神癥狀就診者，主要表現在頭顱CT可見局部血腫。

（四）腦山血：深昏迷時與SAH不易鑒別，腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經功能缺失癥狀和體征。原發性腦室出血、小腦出血、尾狀桉頭出血等因無明顯肢體癱瘓易與SAH混淆，仔細的神經系統檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。

（五）顱內感染：各種類型的腦膜炎如結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發熱，CSF性狀提示感染而非出血可以鑒別。但SAH發病1～2周后，CSF黃變，白細胞增加，也應注意與結核性腦膜炎鑒別，但后者頭顱CT正常。

（六）瘤卒中或顱內轉移瘤：約1.5%腦瘤可發生瘤卒中，形成瘤內或瘤旁血腫合并SAH;癌瘤顱內轉移、腦膜癌癥或CNS白血病有時可為血性CSF。依靠詳細的病史、CSF查到瘤細胞和CT掃描可以區別。

（七）有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強等腦膜刺激征不明顯，或表現意識障礙和腦實質損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。