自發性蛛網膜下腔出血診斷鑒別

自發性蛛網膜下腔出血，是由于多種原因引起的腦血管突然破裂，使血液進入顱內或椎管內的蛛網膜下腔所引起的綜合征。自發性蛛網膜下腔出血女性多見女∶男為1.3∶1～1.6∶1發病率隨年齡增長而增加，并在60歲左右達到高峰。最多見于60～69歲，但年齡進一步增大，發病率反而下降。

鑒別診斷

對蛛網膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應引起注意，并與偏頭痛，高血壓腦病和其他系統性疾病進行鑒別。

1、蛛網膜下腔出血引起的突發劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進行鑒別：

（1）顱內疾病：

①血管性：蛛網膜下腔出血；垂體卒中；靜脈竇栓塞；腦內出血；腦栓塞。

②感染：腦膜炎；腦炎。

③由新生物，顱內出血或腦膿腫引起的顱內壓增高。

（2）良性頭痛：

①偏頭痛。

②緊張。

③感染性頭痛。

④良性疲勞性頭痛。

⑤與興奮有關的頭痛。

（3）來自腦神經的頭痛：

①由于腫瘤，動脈瘤，Tolosa-Hunt征，Raeder三叉神經痛，Gradenigo征引起腦神經受壓或炎癥。

②神經痛：三叉神經；舌咽神經。

（4）顱內牽涉痛：①眼球：球后神經炎；青光眼，②鼻旁竇炎，③牙周膿腫，顳頜關節炎。

系統疾病：①惡性高血壓；②病毒性疾病；③頸段脊髓AVF，可引起蛛網膜下腔出血，對DSA顱內檢查者，應做脊髓血管造影。

2、從臨床表現鑒別蛛網膜下腔出血和顱內出血或缺血性卒中有時較為困難，一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經系統癥狀和年齡相對較輕（<60歲），蛛網膜下腔出血的可能性較大，突發頭痛和嘔吐并不是蛛網膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據，蛛網膜下腔出血病人的癲癇發生率與顱內出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發生癲癇。

3、確診自發性蛛網膜下腔出血后，應作蛛網膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3D-CTA進行篩選，但第一次腦血管造影可有15%～20%的患者不能發現陽性結果，稱為“血管造影陰性蛛網膜下腔出血”，其中又有21%～68%的病人在CT平掃時只表現為腦干前方積血，稱為“中腦周圍蛛網膜下腔出血”，這是一種較為特殊，預后良好的自發性蛛網膜下腔出血，在自發性蛛網膜下腔出血中占10%左右，與血管造影陽性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級較好，CT上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室，再出血和出血后血管痙攣發生少，預后良好，發病原因目前不明，可能由靜脈出血引起，但椎-基動脈系統動脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱CT表現，故不能輕易診斷為“中腦周圍蛛網膜下腔出血”。

對腦血管造影陰性的蛛網膜下腔出血應在2周左右重復腦血管造影，文獻報道病因的檢出率在2%～22%不等。

4、當確診蛛網膜下腔出血的原因為多發動脈瘤破裂出血時 應進一步識別破裂瘤體，以下幾點可供參考：

（1）除外硬膜外動脈瘤。

（2）CT片顯示局部蛛網膜下腔出血。

（3）在血管造影上破裂的動脈瘤附近有血管痙攣或占位效應。

（4）大而不規則動脈瘤較小而規則者易破裂。

（5）定位體征有助診斷。

（6）重復血管造影，見動脈瘤增大和局部血管形態學改變。

（7）選擇最可能破裂動脈瘤，如前交通動脈瘤。

（8）最大，最近端的動脈瘤破裂可能性最大。