出血性腦梗死的治療方法有哪些

出血性腦梗死（hemorrhagicinfarctionHI）是指在腦梗死期間，由于缺血區血管重新恢復血流灌注，導致的梗死區內出現繼發性出血，腦CT掃描或腦MRI檢查顯示在原有的低密度區內出現散在或局限性高密度影。這種現象稱之為出血性腦梗死或腦梗死后腦出血。本文向您詳細介紹出血性腦梗死的治療方法。

1、一般治療原則

（1）輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內壓、調節和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質平衡，防治并發癥為主。

（2）重型出血性腦梗死或大面積梗死合并中、重型出血性腦梗死，應按腦出血治療，應使患者保持安靜，積極脫水。降低顱內壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調整血壓，防治并發癥等綜合治療。

（3）腦血腫較大者或以破入腦室系統者：應盡早行血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術。

（4）對于疑有或確診為出血性腦梗死的患者，應停用一切能誘發出血的藥物，如抗凝劑、溶栓藥、擴容劑、擴血管藥、抗血小板聚集劑等。

出血性腦梗死的治療既要積極又要穩妥，立足于中性治療。由于心臟疾病、高血壓、糖尿病等導致的腦栓塞，是引起出血性腦梗死的主要病因，因此應積極尋找病因，以便對因治療。至于出血性腦梗死的治療，較為復雜，采取的措施要求更加積極穩妥，特別注意防止加劇病理損害的因素。因此，臨床上診斷出血性腦梗死后，應依據個體化原則制定合理的腦血管病治療方案，由于部分患者是先有一種性質的病變，隨后誘發另一種性質的病變，故積極治療主要病變也是合理的。臨床觀察發現以出血為主且破入腦室的患者，多在發病后數天內死亡，有先呼吸后心跳停止的腦干功能衰竭，所以及早清除血腫，防治腦干功能衰竭是有益的。此外，出血性腦梗死患者，年齡較大，心臟功能不良，多有長期高血壓病史，心腎等代償能力和下丘腦調節功能均較差，臥床時間長，用藥量大，易合并多臟器功能衰竭，治療時應保持內環境穩定，合理選擇藥物，積極治療感染，防治多臟器功能衰竭也是治療的關鍵措施之一。

2、降低顱內壓治療 

無論出血灶，還是缺血灶都會導致腦水腫，產生顱內壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。

（1）滲透性利尿藥：

①20%甘露醇：依病情選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時1次。病變范圍大者，常有病灶周圍的腦水腫，同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應控制在750ml/d以下，一般應用3～5天后應減少劑量，使用時間以7～10天為宜。多數學者認為，除用于搶救腦疝外，快速小劑量輸入，即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。由于出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見，在應用甘露醇時，注意心功能情況。

②10%甘果糖（甘油果糖）：有高滲脫水的藥理作用，還能使甘油代謝生成的能量得到利用，進入腦代謝過程，使局部代謝改善，而達到降低顱內壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝的作用。用量：一般為10%甘果糖（甘油果糖）250～500ml，緩慢靜滴。

（2）利尿性脫水劑：通過利尿作用，減輕腦水腫，對于腦水腫引起的顱內壓增高作用迅速、強效，常用呋塞米（速尿）20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h后視情況可重復給藥。注意呋塞米（速尿）能抑制腎臟排泄慶大霉素、頭孢菌素和地高辛，當與前兩者合用時，會增加其腎臟和耳的毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發生。

（3）腎上腺皮質激素：作用相對緩慢，也不明顯，但作用較持久，主要是糖皮質激素，具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴，注意不良反應。

（4）人血白蛋白（白蛋白）：增加血液的膠體滲透壓，可間斷給予，能提高膠體滲透壓，有利于液體保留在血管腔內。注意使用時的適應證和禁忌證。同時注意應用劑量。

3、急性期血壓的調控

血壓調控是一個必須認真對待的問題。對血壓嚴密的監測，適度、慎重的調控，合理的個體化治療，對于降低死亡率，減輕致殘和防止復發均有重要意義。一般認為：對于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa（180/95mmHg）以下，可不必干預，超過這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴密監測血壓下實施，并注意下列幾方面。

（1）降壓應緩慢進行：由于出血性腦梗死的主要病理基礎是高血壓動脈粥樣硬化，并且以老年患者多見，腦血管自動調節功能差，對于血壓的急驟變化難以適應，需緩慢使其血壓降至合理水平。與其他腦血管病一樣，一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜。急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的后果。

（2）個體化原則：由于每個高血壓病患者的基礎血壓水平不同，他們的合并癥亦有不同，需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度。應注意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物。

（3）維持血壓在一個平穩水平：最好使血壓在24h內維持在穩定水平，避免血壓波動過大，由于血壓過低導致腦梗死面積擴大，以及血壓過高導致腦出血加重。

（4）注意靶器官的保護：靶器官的保護性治療極為重要，尤其是腦血管的保護，是防止腦血管病再發的主要措施之一。

4、鈣通道阻滯藥

 應用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質和線粒體，減輕超載狀態防止細胞死亡，并可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環，增加腦血流供應。常用的藥物：尼莫地平、尼莫地平（尼莫通）、桂利嗪（腦益嗪）等，對于低血壓、顱內壓增高者慎用。

5、神經細胞保護劑和腦代謝賦活劑

 主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動藥、自由基清除劑、神經營養因子、神經節苷脂和腦代謝賦活劑，如腦蛋白水解物、胞磷膽堿（胞二磷膽堿）、三磷腺苷（ATP）、輔酶A、吡拉西坦（腦復康）等。

6、亞低溫治療 

對于嚴重患者，常有意識障礙，尤其是在急性期，給予低溫治療，保護腦細胞是有益的，能促進神經功能恢復。臨床可以早期給予低溫，盡量在發病6h內給予。關于降溫措施最好用設置先進的低溫室，也可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法，使體溫控制在一個合理的范圍。

7、對癥治療

 改善血液黏度，靜滴右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），羥乙基淀粉（706代血漿）等。有癲癇發作的患者及時應用鎮靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等。有應急性潰瘍的患者，可給予西咪替丁（甲氰咪瓜）、奧美拉唑（洛塞克）等藥物治療。

8、康復治療

 如病情允許，宜早期開始，積極進行康復知識和一般訓練方法的教育，注意患肢保持在功能體位。鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心，配合醫療和康復工作，爭取早日恢復，同時輔以針灸，按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質量。同時積極鼓勵患者進行日常生活訓練等。

9、病因治療 

如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎上，特別是在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，治療時應積極控制原發性心臟病，盡量減少腦血管病的復發。高血壓患者盡量把血壓控制在一個合理的水平。

10、外科治療 

對于腦血腫較大者或已破入腦室系統、病情危重，或有腦疝先兆的患者可考慮手術治療，手術方法主要有：血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術。