緊握生命線 膿毒性休克的治療

膿毒性休克的總體死亡率為25%~90%，預后差的多數因未能及時治療之故。一旦發生嚴重的乳酸中毒并伴有失代償性代謝性酸中毒，特別是伴多臟器衰竭時，即使給予治療，膿毒性休克往往已不可逆轉。

應將膿毒性休克病人置于重癥監護室治療，嚴密監測下列指標：血壓，動脈和靜脈血pH，動脈血氣分析，血乳酸水平，腎功能，電解質水平，可能的話測組織二氧化碳分壓（PCO2 ）。一般不主張作動脈內插管，但當休克的鑒別診斷有困難時可考慮作。皮膚血管收縮提示周圍血管有阻力，但不能精確反映流入腎，腦或腸的血流，因此應測排尿量，通常用內置導尿管測，作為內臟血流量和內臟血流灌注的一個指標。

應測中心靜脈壓和肺動脈壓。輸液應直至中心靜脈壓達10~12cmH2 O或肺動脈楔壓達12~15mmHg。伴有低血壓的少尿不是大量補液的禁忌證，所需補液量常遠不足正常血容量，在數小時內可補10L。肺動脈閉塞壓可能是估計左心室功能限止和輸液過多所致的早期肺水腫最好的指標。

應該鼻管給氧支持呼吸，必要時可作氣管插管或氣管切開及機械性人工呼吸。 在獲取用于革蘭氏染色和血培養的血液，體液或傷口標本后，可開始腸外途徑給抗生素，立即憑經驗給予治療十分重要，抗生素的選擇可根據以前原發感染部位培養的結果或原發感染的臨床情況考慮決定。

早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用。對致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素（頭孢氨噻或頭孢曲松，若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定）；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應加用萬古霉素；感染源在腹部應該用抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）。大劑量單一用藥，如頭孢他定每8小時靜脈注射2g或亞胺培南每6小時靜脈注500mg，可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌，則必須用萬古霉素。一旦獲得培養和藥敏試驗的結果，應立即對抗生素治療方案作相應的調整。抗生素應該用到休克消失和原發性感染灶清除后再繼續數日。膿毒性休克患者若在血容量上升脈動脈楔壓到達15~18mmHg后，仍為低血壓者，可給多巴胺以升高血壓，至少要使平均血壓達到60mmHg。若多巴胺劑量超過20μg/（kg.min），其他升壓藥如典型的去甲基腎上腺素可給予以便使平均血壓維持在60mmHg。但升壓藥，包括大劑量多巴胺和去甲基腎上腺素，因可使血管收縮而產生一定的危險性。此外，這些藥物在改善存活率中的確切作用尚未證實。膿液必須引流，異物和壞死組織必須清除，否則盡管用抗生素治療，仍難逃不良預后。常需作急診手術以引流膿腫，切除感染的組織，如梗死的腸段，炎癥的膽囊，感染的子宮或腎盂腎炎。病人的病情雖然嚴重，但若膿毒灶不切除或引流，還可繼續惡化。

治療原則

1。在確認膿毒性休克（1B）或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用。

2。根據經驗，給予抗多種有可能引起膿毒性休克病原微生物或細菌的藥物治療，并保持滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。

3。每天評價膿毒性休克抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生，減少毒性及降低費用。

4。對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯合治療。對中性粒細胞減少癥的膿毒性休克患者進行經驗性的聯合治療。

5。對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時，建議聯合治療不超過3~5天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療。

6。如果膿毒性休克現有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險。