高滲性非酮癥糖尿病昏迷應該如何進行治療呢

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是什么？高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎等誘發或促使病情惡化。那么高滲性非酮癥糖尿病昏迷應該如何進行治療呢？

常規治療

（1）補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態，是治療本癥的關鍵。

①補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸等滲液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：

A。有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。

B。血壓正常而血鈉>150mmol/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時，應改輸等滲氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L（250～300mg/dl）時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。

C。休克患者或收縮壓持續<10.7kPa（80mmHg）者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。

②補液量的估計，可按血漿滲透壓計算病人的失水量，計算公式：失水量（L）={病人血漿滲透壓（mmol/L）-300/300正常血漿滲透壓}×體重（kg）×0.6也可按病人發病前體重的10%～12%估算失水量作為補液量，一般為-18L，平均為9L。

③補液速度按先快后慢的原則：第1小時可補充1～1.5L，前4h補充1.5～3L，以后逐漸減慢速度，一般第1天可補充估計失水量的一半左右。若補液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米（速尿）40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監護。

④補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。以往單純靜脈輸注易引起心衰和腦水腫，長春市中心醫院內分泌科竇安翔主任自1996年來采用消化道補液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者無1例心衰，治愈率達89%。具體方法：經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至意識完全清醒能主動飲水為止。

（2）小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.89mmol/L（250mg/dl）時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內加入胰島素輸注，病情穩定后改為胰島素皮下注射。多數病人病情好轉后可不用胰島素。

（3）補鉀：本病人體內鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀（>5.5mmol/L），治療開始即應補鉀。用量根據尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。

（4）糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內。

⑤治療誘因及并發癥：

A。控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。

B。維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環監測，仔細調整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。

擇優方案

以消化道補液為主糾正脫水，同時予以持續小劑量胰島素輸注及對癥治療。

（1）消化道補液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預后也至關重要。對于昏迷患者予以胃管補液，經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至高滲糾正。

（2）小劑量胰島素持續輸注，可以采用胰島素泵，持續輸注胰島素，每小時予以胰島素5～6U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。

（3）血糖居高不下可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內注射胰島素，根據血糖情況決定胰島素用量。

（4）在補液及小劑量持續應用胰島素的前提下，同時積極配合補鉀、糾正酸中毒、預防或控制感染及去除誘因治療。