2015世界血友病日：相互支撐 共建家園

可能很多人都沒說過過血友病這種疾病，有些人聽說過也并不了解。血友病是一種遺傳性的血液疾病，英國的維多利亞女王就是血友病基因攜帶者，她的子孫們有很多都是血友病患者，因此血友病也曾被稱為“王室病”。血友病患者多表現為凝血功能障礙，也就是說會出現“出血不止”的情況。血友病重癥患者常因出血而早逝，輕癥患者通過治療則可以基本保持與正常人一樣的生活。這種“神秘”的疾病到底是怎樣的？2015年4月17日是第26個世界血友病日，讓我們與廣州醫科大學附屬第二醫院血液內科馮瑩主任一同關注血友病。

我國血友病患者多貧困，治療報銷比例低

我國2010年啟動過血友病登記及流行病調查，初步公開的數據為3/10萬。去年北京大學部分學者通過電話問卷訪談的形式對血友病之家提供的600多位血友病病人進行調查，調查結果顯示多數血友病患者的家庭分布于鄉鎮以下地區，且大多家庭的經濟收入低于全國平均線。其中36.1%的成人和35%的兒童的治療費用無任何報銷途徑。造成這樣的狀況可能與農村等貧困地區疾病知識普及不足、部分地區醫保體系對罕見病診治覆蓋力度不足有關。由于血友病患者需終身依賴血液制品及凝血因子制劑替代治療，故往往一個患者對全家的經濟狀況影響較大。目前全球的血友病發病率大概在10/10萬左右。也就是說全世界每一萬人中就可能有一個人是血友病患者。因此這類患者的生存狀況應受到特別關注和重視。

血友病患者基本為男性 三成不是遺傳而得

血友病是一種伴X染色體隱性遺傳疾病，通俗說來就是女性一般為基因攜帶者，發病者基本均為男性，女性血友病病例比較罕見。女性血友病基因攜帶者如果與正常人生育子女，他們的兒子有一半幾率成為血友病患者，而女兒也有一般幾率成為基因攜帶者。但其實近年的研究表明，血友病不僅僅通過遺傳獲得。30%的血友病患者與父母的遺傳無關，他們的發病可能是由于基因突變而導致。

由于基因篩查技術在我國仍不夠成熟，孕檢沒有血友病基因篩查這一項，造成很多沒有明顯家族史的基因攜帶者生出血友病患兒。基因突變的篩查就更為困難了，因此預防血友病的發生也是目前血友病防治工作的難點。

血友病也有程度之分 輕型患者多在成年才發現

血友病是由于凝血因子的缺乏而造成遺傳性疾病，患上血友病的人經常會出現不同程度的“出血不止”的情況。

血友病按照缺乏的凝血因子不同分為兩種類型，缺乏Ⅷ因子叫做A型血友病（甲型），而缺乏Ⅸ因子叫做B型血友病（乙型），乙型發病率比較低，大概占全部發病人數的10～15%左右。按照癥狀的輕重和凝血因子活性水平還可以分為輕型（凝血因子活性5-25%）、中型（1-5%）和重型（低于1%）三種。

輕型血友病：輕癥血友病患者多數是成年以后才發現病情的，因為出血癥狀平時表現的并不明顯，很多情況下是通過手術或創傷后的大出血發現的。特別是農村等血友病知識普及不足的地區，以往沒有相關病史所以就容易忽略掉了，也有一些中老年才來就醫的患者。輕型血友病具有較強的隱蔽性。

中型血友病：這類患者的病情多在童年時期被發現，患兒在小時候經常會出現四肢關節的淤血腫痛情況，皮膚在較輕的磕碰后也容易產生瘀斑，但磕碰造成的正常淤血不易引發家長重視。但在兒童換牙時期就容易出現較為明顯的難以止血的情況，因此多在此時發現病情。

重型血友病：重癥血友病患者在出生時就會開始出血不止，新生兒可能出現哭鬧不停或者四肢關節淤血腫痛的情況，家長也可能在換尿片等輕觸動作下就引發淤血。在醫療條件較好的地區，這類癥狀發生以后馬上就可以被家長得知。這類的重型血友病患者自小到大都會有較多的出血狀況，所以很早就能夠被發現。

血友病易發關節出血 致殘率高影響患者生存質量

血友病患兒的出血癥狀主要表現在關節出血，尤其是膝關節。因為膝關節是負重比較大的關節，用力時特別容易磨損。小孩子活潑好動就容易發生關節出血，特別是重癥患者在諸如走路這樣很輕的動作都會導致自發性的損傷。關節出血如果未能及時止血，血液積累過多不易被身體吸收，這樣就會造成血液多次積累在關節中，造成關節無法正常屈伸，久而久之就造成關節僵硬、行動不便并且伴隨疼痛。也是因為關節易損傷造成血友病的致殘率居高不下。

另外，血友病患者還會出現皮膚粘膜、口腔出血，嚴重的癥狀還有顱內出血和消化道出血，如果未能及時治療，有時可以因此而致命。但血友病如果沒有嚴重的持續性出血，并不會容易直接造成死亡，患者的壽命與正常人無異，死亡率并不高。但這仍不能改變血友病患者生存難的現狀，反復出血容易造成患者關節畸形，兒童難以融入一般群體，這樣容易造成血友病患者心理上自卑、就業率低、收入低、社會保障少，從而導致更加無法負擔高額的疾病費用，形成惡性循環。

血友病治療需補充凝血因子 重癥每周花費可上萬

血友病是一種終身性疾病，雖然診斷效率和準確率都較高，但在基因治療方面還有很多瓶頸亟待突破，比如基因治療需要病毒作為載體、會不會導致新的疾病等等。另外研究的成果還需要經過倫理等多方面的證實，因此未能廣泛推廣。目前血友病患者基本上從發現病情就要開始進行終身的替代性治療，因為血友病患者體內不能合成某種凝血因子，所以要不斷的補充相應的因子才能止血止痛。

目前血友病患者在使用的因子補充試劑大致分為兩種：血漿源性凝血因子制劑和基因重組制劑。

血漿源性凝血因子制劑中的凝血因子是來源于人或動物的血漿，每支Ⅷ因子的血漿制劑大概幾百元錢，但血漿制劑的缺點是容易使患者感染一些通過血液傳播的疾病。在血液篩選不夠嚴謹的時期也出現過血友病患者感染艾滋病或肝炎的病例，即使如今血源的安全性有了較大程度上的保障，但長期的注射仍不能避免感染血源性疾病的風險。

基因重組試劑以進口為主，它的優點就是血液傳播疾病的風險較低。但是這種試劑較為昂貴，250單位的Ⅷ因子制劑大概1100元一支。重型患者每周需要兩三次小劑量的維持性治療，一旦發生出血則需要天天補充，一天就需要注射至少兩到三支。僅僅是每周兩到三次的維持性治療也需要花費幾千元，對于需要終身補充凝血因子的血友病患者是一筆非常昂貴的費用。

血友病治療警惕副作用 抗體產生增加治療難度

雖然血友病患者并不需要長期服用抗生素類藥物，但長期注射因子補充試劑仍存在不小的風險。上文已經提到長期注射血漿制劑容易感染血源傳播性疾病，但補充凝血因子最棘手的副作用是容易產生抑制物，一旦產生抗體有時花上百萬元也無法消除。

基因重組和非基因重組的制劑都可能產生同種抗體，這種抗體往往是對同種的異體蛋白產生的抗體，即使更換了其他的因子也難以消除。我國大概有5%的血友病人產生了這種抑制物。這些病人在產生抗體之前每周注射1-2支制劑就可以了，現在則要用到三四倍的量，治療費用也相應的增加。更可怕的是產生抗體的病人出血的風險也在升高，增加的劑量還不一定能止血，治療難度非常大。產生抗體的機制比較復雜，目前認為這種現象和基因變異可能有關，也有可能關聯著某一些特定群體也有關。

血友病可產前診斷 胚胎篩查技術提高優生率

血友病的診斷不是很困難，而且我國目前的產前診斷技術已經比較成熟了。血友病是家族遺傳性疾病，所以如果女孩家中有家族病史，就可以經過產前篩查是否具有血友病基因。如果攜帶了血友病基因，可以通過以下幾種方式保證優生結果：

1、孕婦在懷孕時可以做產前診斷，通過羊水、臍帶血等檢測就可以發現小孩是不是血友病患者，如果是就可以選擇早期人工流產。但這種方式的缺點是孕婦有可能懷孕多次都會被流產掉，女性的生理和心理都會難以承受。

2、目前有些技術較為先進的醫院可以先將胚胎在體外篩查，如果健康的話再移植到母親體內進行受孕。這種方法的好處是從根本上避免下一代疾病的發生，也可以解除母親多次流產的痛苦。雖然這項技術的市場需求很大，但還不夠成熟，具有一定風險檢測不出患兒。我國已有一些科研機構也在做這方面的探索研究，相信以后血友病的優生工作會發展的更好。

醫保政策傾斜血友病患者 但治療仍存在問題

近年來我國對血友病的重視程度提高，衛生部醫政司也設立了專門的血友病工作組，各地也出臺了對血友病患者有利的醫保政策。在深圳，每位血友病患者每年的報銷費用可達百萬；廣州也由每月4000元的報銷費用變更為不封頂的政策。在現行的廣州醫保政策下只需要不到兩千元就可以買到25支基因重組試劑，總價達幾萬元。一些大型藥廠也推出了一些針對血友病的慈善捐助計劃，可惜在國內非發達地區普及程度不高。

雖然國家對于血友病的保障政策逐步加深，但仍然存在一些問題導致很多血友病患者無法得到妥善治療。

1、抗體的產生：目前的基因重組制劑和血漿制品都可能出現抗體問題，這就需要更大劑量的因子補充制劑或不斷更換其他種類的制劑才能暫時解決止血的問題。

2、政策覆蓋不全：很多條件并不富裕的家庭沒有能力治療，部分醫療不發達的地區也很難做到產前診斷。特別是農村或醫保未能覆蓋到的地方情況尤為嚴峻。這也會造成很多患者的制劑用量不足，不能保持維持性治療。

3、制劑供應不穩：因子補充制劑的生產廠家和供應量都不穩定，雖然近年有通過旁路原理制造的因子制劑，但也存在價格昂貴和生產廠家少的問題。

4、普及宣傳不足：國內了解血友病知識的人比較少，特別是信息較為閉塞、教育較為落后的地區更加沒有條件學習和血友病相關的病理常識。這些人群不但忽略血友病的治療，還難以接受社會組織的救助。

國外護理經驗可借鑒 我國血友病防護工作不斷進步

放眼全球，國外和港臺地區在血友病的治療護理上有一些經驗值得借鑒。

在部分發達國家，血友病患兒可以和正常孩子一樣活動，輪滑、高空運動等劇烈運動也無需避免。保險公司可以包攬自孩子出生開始全部的治療費用。血友病患兒從小就能完全補充重組的凝血因子，并且有醫務人員上門服務，講述相關家庭護理知識。

拜耳和百特公司正在啟動一個血友病公益計劃，這項計劃是為孩子從出生到18歲成年進行持續的預防治療，也就是定期小劑量地補充因子。這樣就可以使孩子在生長發育階段保證關節發育的健康程度，到18歲發育基本完成就不至于導致關節畸形，大大降低致殘率。這項計劃不但幫助了血友病患兒，也體現了這些制藥企業的社會責任感。國內大部分患者還是無法達到這樣的預防性治療劑量，更多的是發生出血后才補充制劑的按需治療。

在香港，剛出生的血友病患兒就能接受醫務人員的上門服務，教授因子補充制劑的使用方法并且免除所有的治療費用。這就增加了患兒和正常孩子一樣融入社會的機會，形成良性的血友病防治循環。在臺灣地區，血友病人的跟進和隨訪工作也做得非常好。

在世界血友病日發源地的加拿大，血友病的研究和控制都頗有成效。包括建立全國血友病家譜系統、定期組織血友病患者家庭進行講座關懷等等項目都開展的有條不紊。血友病的醫務團隊包含了康復師、理療師、骨科醫生、外科醫生、社工以及護理隊伍等等，系統化的服務保證了血友病患者的健康成長與生活。在患兒成長過程中教導他們制劑的使用方法，而且定期隨訪。

我國在血友病的治療護理方面也在不斷進步。拿廣東為例，最初只有廣州六家定點醫院有專為血友病設立的專科護士和專科電話服務。現在廣東已經有20多家醫院能為血友病患者提供更加完善的服務，如果患者有需求或者有情況的時候專科護士或醫生可以隨時回答問題。這項服務還在不斷地往省內一些邊遠地區輻射。

一些社會慈善團體也相繼發起了針對血友病患者的資助項目：如“拯救折翼天使血友病救助項目”、“血友病緊急救助項目”、“血友病抗體救助項目”等等。

我國血友病患兒仍然存在隨時退出教育的風險，并且他們的就業地位非常脆弱。由于血友病患者沒有得到足夠的預防性治療，從小便受到不能輕易活動的教育，這樣與他人區分開來的成長容易使血友病患者產生自卑心理，難以與群體融合，更加消極的應對社會歧視。其實血友病的患者智商方面與常人相同，更是有很多患兒因為活動受限而專注于思考和學習，取得了超出常人的成績。

今年血友病的主題是建設支持性家庭，用意就是促進家庭對血友病的認知，普及家庭護理知識，促進血友病患兒心理的健康成長，減少重度殘疾的發生。通過政策、社會和家庭的共同配合，令這些孩子與正常人一樣成長、學習和工作，從而更大幾率的通過社會保障保證自己充分的醫療。相信通過各方的努力，一定能創造令血友病患者更舒適生活的家庭和社會環境。

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