老年帕金森病的病因及體征

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又名震顫麻痹（Paralysis agitans，Shaking palsy），由英國學者James Parkinson（1817）首先描述，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體。震顫，肌強直及運動減少是本病的主要臨床特征。

老年帕金森病有哪些體征

1、早期特征性體征為眨眼率減少。通常健康人眨眼頻率在15～20次/min，而PD病人可減少至5～10次/min。

2、典型體征：①紋狀體手：呈掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)伸直，遠端指間關(guān)節(jié)屈曲；同時亦可發(fā)生足畸形。②myerson癥：叩出鼻梁或眉間不能抑制瞬目反應。③動眼危象（oculogyric crisis）：兩眼球間向凝視的強直性痙攣，通常兩眼球上視者常見，側(cè)視及下視少見，反復發(fā)作，常常合并有頸、口和肌痙攣。④開瞼及閉瞼失用：不自主的提瞼肌抑制及眼輪匝肌抑制。

3、不典型體征：膝反射變異大，可以正常，亦難于引出，亦可活躍，僅限于單測的PD病人，雙側(cè)膝反射對稱的，呈屈曲性的反射，下額反射和額反射很少增高。

老年帕金森病的病因有哪些

1、年齡老化

最常見原因之一，PD的患病率隨年齡增長而變化，據(jù)估計40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個正常人中將有1人發(fā)展為帕金森綜合征，某些研究表明PD與老化的特殊的相互關(guān)系，老化過程和PD中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低；隨年齡增加單胺氧化酶增加，鐵，銅，鈣聚集，黑色素聚集，隨年齡增長發(fā)病率增高，高發(fā)年齡為61～70歲，其后則下降，且其黑質(zhì)，紋狀體多巴胺神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，色素顆粒及神經(jīng)細胞脫失，PD組明顯重于同齡正常組，酪氨酸羥化酶（TH）和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進行性減少，50歲以后明顯低于同齡正常人，老化過程和PD中無論是在活體還是在尸檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降，以及紋狀體多巴胺受體（DA-R）發(fā)生逐年減少改變，近年來的研究表明DA-R有數(shù)種亞型，其氨基酸序列及三維空間結(jié)構(gòu)均已清楚，DA-R依分布部位不同，濃度不同而效應也不同，DA-R本身為大分子蛋白，受腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)物質(zhì)，激素及某些藥物調(diào)節(jié)，PD時黑質(zhì)紋狀體變性，多巴胺能神經(jīng)元脫失，多巴胺釋放減少，DA-R與D1，D2受體處于失神經(jīng)支配超敏感狀態(tài)（denervation supersensitivity）受體密度增加，以D2為主對激動劑超敏感，增加20%～90%，給予左旋多巴則使D2受體下降30%～60%，受體增加現(xiàn)象消失，而晚期出現(xiàn)低敏，同時應用氟多巴顯影的正電子發(fā)射斷層掃描（PET）證實了多巴胺能神經(jīng)元功能隨年齡增長而降低，并與黑質(zhì)細胞的死亡數(shù)成正比，雖然隨年齡增長多巴胺遞質(zhì)逐年減少，但老年人患病者僅為少數(shù)說明生理性多巴胺能神經(jīng)元退變不足以引起本病，實際上，只有黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體多巴胺遞質(zhì)減少80%以上，臨床上才會出現(xiàn)PD的運動癥狀，本病癥狀的發(fā)生通常在51～60歲之間，按年齡推斷，如果老化是惟一病因的話，此時多巴胺水平尚未達到足夠低的程度，因此，年齡老化只是PD病的促發(fā)因素。

2、遺傳因素

通過對PD病人家系的詳細調(diào)查，就病因?qū)W而言已廣泛認識到本病至少一部分來自遺傳因素，同時更重要的是認識到本病可能具有1個很長時間的癥狀前的時相，即亞臨床狀態(tài)，所以當家族中第1個病人出現(xiàn)時，而其他家族成員部分以亞臨床狀態(tài)出現(xiàn)易被忽略，造成了低家族發(fā)病率的假象，目前的研究表明20%～25%的病人至少有1個一級親屬患PD，而遺傳機制的研究尚未得到結(jié)論，在臨床上家族的PD與散發(fā)的病例很難區(qū)別，大多數(shù)的研究結(jié)論是，遺傳的PD最常見的是常染色體顯性遺傳，個別報道是多基因傳遞方式，有關(guān)定量遺傳學研究資料表明，單卵雙胎的一致性發(fā)病并非像遺傳性疾病所預料的那樣高，其單卵雙胎的一致率為6.1%（82對中有5對），雙卵雙胎的一致率為4.6%（66對中有3對），二者間無顯著差異，但有學者注意到孿生子中，他們出現(xiàn)癥狀之間可能有一個很長的間隔，多項追蹤呈現(xiàn)孿生之間臨床癥狀不一致時間大于23年，為提高診斷敏感性，采用PET研究發(fā)現(xiàn)：單卵雙胎45%的一致性和雙卵雙胎29%的一致性（Bum，1992年），通過尸檢證實了PD常染色體顯性遺傳，伴有減低擴散，有關(guān)雙親均傳遞本病，近年來研究提示母親通過線粒體遺傳本病可能性，因為卵子含有線粒體，PD病人的紋狀體基因組有大片斷缺失，缺失片段基因編碼的一部分屬于復合體Ⅰ亞單位，它是線粒體呼吸鏈的一個成分，但缺少大的家族報道顯示線性粒體遺傳方式，通過將家族性原發(fā)性震顫（Essential tremor，ET）與PD聯(lián)合來研究遺傳因素也支持遺傳因素與PD的發(fā)病相關(guān)，遺傳可能通過幾種機制在PD的致病性病因中起作用，例如阻礙多巴能神經(jīng)元的正常發(fā)育，程序延遲或加速細胞死亡或干擾正常的保護機制，雖然遺傳因素可能不是單一的主要因素，但遺傳的易感性可能起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)由遺傳決定的正常解毒代謝的損害可能會增加對環(huán)境毒物的易感性，如細胞色素P45 O2 D6基因可能是PD的易感基因之一，少數(shù)家族PD與共核蛋白（-synuclein）基因及Par Kin基因突變密切相關(guān)，單胺氧化酶B（MAO-B）是另一個與PD可能相關(guān)酶，它參與多巴胺的分解代謝，并可產(chǎn)生自由基損傷神經(jīng)元，PD病人血小板中MAO-B明顯增高，另外發(fā)現(xiàn)PD病人血漿中半胱氨酸水平升高，硫化物水平降低，總之，對化學物質(zhì)的超敏感性可能是幾種不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括PD的危險因素，這些可能涉及神經(jīng)元內(nèi)吸收機制，以及化學防御系統(tǒng)，涉及對毒素前體的解毒或激活，一些酶系統(tǒng)存在于腦，參與對外界異物的代謝，其中任何環(huán)節(jié)的缺陷，都有可能產(chǎn)生對化學物質(zhì)的超敏感性。

3、環(huán)境毒物

人們早已注意到錳中毒，一氧化碳中毒，酚噻嗪，丁酰苯類藥物能產(chǎn)生PD癥狀，有報道殺蟲劑，除草劑，工業(yè)污染和水源污染等因素與PD的發(fā)生有關(guān)，當前對PD病因?qū)W及致病因素的理解，許多來自于MPTP帕金森綜合征的研究，MPTP是一種化學物質(zhì)1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶，由其給猴造成的PD模型已獲成功，并證明猴的藍斑，下丘腦受損，出現(xiàn)與lewy小體相似的神經(jīng)元內(nèi)包涵體，關(guān)于MPTP中毒機制，現(xiàn)已闡明，MPTP本身并不是實際的毒素，但是它起著毒素前體的作用，它是親脂的分子，在腦干能特異地與黑質(zhì)的黑色素有高度的親和力，很容易通過血腦屏幕，并由MAO-B迅速將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛卸拘缘拇x產(chǎn)物1-甲1-4苯吡啶（MPP+），多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白作為媒介將MPP+吸收進入多巴胺能神經(jīng)末梢，集中于線粒體基質(zhì)，引起NADHCOQ1還原酶（復合體Ⅰ）和ATP的耗竭，最終導致神經(jīng)元死亡，目前外環(huán)境中存在的神經(jīng)毒性物質(zhì)正在研究與探索中，有些證據(jù)不支持環(huán)境因素對PD發(fā)生作用，雖然某些區(qū)域有較高的患病率，但無明顯的肯定的群集發(fā)病跡象，本病的患病率一直呈穩(wěn)定狀態(tài)，故上述諸物質(zhì)均不能以環(huán)境因素作為本病的主要原因。

4、感染

甲型腦炎是后常發(fā)生PD，有些作者認為PD與病毒感染有關(guān)，研究者對PD病人體內(nèi)單純皰疹病毒（HSV）和巨細胞病毒（CMV）進行檢測，1981年Marttile和Coworker應用微量間接血凝反應法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型，Ⅲ型及CMV的效價，發(fā)現(xiàn)血中HSV-Ⅱ型抗體效高于對照組數(shù)倍，認為PD與某些癥狀的病毒感染有關(guān)，但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高，故其意義不能肯定，后來的實驗證實PD病人與正常人之間，血和腦脊液中HSV抗體效價無明顯不同，故認為PD與病毒感染無關(guān)，以后一些作者對多種嗜神經(jīng)病毒的抗體效價進行研究，未能證實因果關(guān)系。

5、氧化應激及自由基形成

生命物質(zhì)代謝離不開氧，細胞代謝產(chǎn)生能量需分子氧的逐步還原，整個過程均發(fā)生在線粒體內(nèi)，另外許多其他的酶，例如酪氨酸羥化酶，單胺氧化酶，NADPH-細胞色素P450降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產(chǎn)生或利用活性氧的中介物，還原氧在許多正常狀態(tài)的生物學過程中具有肯定作用，但形成過多也會損害神經(jīng)細胞，同樣，在多巴胺代謝的過程中，氧化反應是其重要的組成部分，它不僅通過單胺氧化酶B和A，而且通過自動氧化至神經(jīng)黑色素（neuromelanin）這些代謝途徑產(chǎn)生的中間產(chǎn)物或副產(chǎn)物，包括過氧化氫，超氧陰離子（02-）及氫氧根（OH-），其中以OH-自由基對細胞的毒性最大，后兩者統(tǒng)稱自由基，它可以和細胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化，在PD病人中黑質(zhì)自由基增加，脂肪的過氧化可引起細胞膜的破壞和導致細胞死亡，所有氧化反應需要電子輸送，在有鐵或者鋁，銅存在時，氧接受了電子可產(chǎn)生02-和OH-，在氧化反應同時黑質(zhì)細胞內(nèi)的多巴胺氧化物，聚合成黑色素與鐵結(jié)合產(chǎn)生Fento反應亦會有OH形成，由于自由基的增加，引起脂質(zhì)過氧化物的聚集，以及鐵的聚集，這兩個過程均引起神經(jīng)元變性，鐵元素能夠容易地使自由基形成，神經(jīng)黑色素是一個鐵離子貯池，PD病人中鐵元素與對照組比增加40%～50%，且主要是三價鐵，而結(jié)合態(tài)的鐵蛋白減少，持鐵蛋白的攝粒作用，通過受體中介使鐵通過進入細胞，并增加氧化應激，這項觀察與實驗模型中鐵的負載能夠產(chǎn)生PD的改變相耦合，同時發(fā)現(xiàn)在PD病人腦中，鐵能夠引起線粒體復合酶Ⅰ的缺陷，但缺乏實驗根據(jù)，有關(guān)氧化應激與自由基假說引起神經(jīng)元變性在PD中仍在爭論之中。