世界艾滋病日 防治血脂異常提升HIV感染者生存質量

“生命至上、終結艾滋、健康平等” 是今年第34個世界艾滋病日的主題。延長預期壽命、擁有健康的身體、提升生存質量，是HIV感染者普遍追求的目標。

目前，隨著艾滋病患者預期壽命的延長，感染者群體出現心腦血管并發癥的情況越來越多，嚴重影響著他們的預期壽命和生存質量。

HIV感染者面臨心腦血管事件的侵襲

“今年是一個特殊的年份，也是艾滋病報道和發現的40周年”， 首都醫科大學北京地壇醫院感染臨床和研究中心主任張福杰教授說，”隨著聯合抗病毒療法及創新藥物的不斷面世，目前通過規范的抗逆轉錄病毒治療，已經可以使艾滋病患者幾乎達到普通人的預期壽命，這是一個最重要的事情，也是一個最好的事情。”

但是，HIV病毒無法根除及長期用藥帶來的副作用，卻嚴重影響著感染者的生存質量。復旦大學附屬華山醫院心內科主任醫師李勇教授指出，很多感染者會因其存在的合并癥如高血壓、糖尿病、血脂異常等，更早地出現心腦血管事件，甚至可能導致心肌梗死、腦卒中死亡。

張福杰教授認為，目前HIV陽性患者死于非機會性感染和非艾滋病腫瘤的比例明顯增加，在非艾滋病的合并疾病當中，心血管疾病高居第一位。張教授介紹的數據值得我們引起重視：HIV陽性患者在最近20年，疾病負擔增加了3倍，死于心肌梗死和腦卒中等心血管疾病增加了約2倍，心源性的猝死以及其他心臟病風險增加了4.5倍。

為什么心腦血管事件會如影隨形地跟隨HIV感染者？李勇教授表示，這是因為HIV感染是一種慢性感染狀態，表現為機體的慢性炎癥，而慢性炎癥會嚴重損害血管內皮細胞，使得血漿內的膽固醇顆粒更容易沉積到血管壁，導致動脈粥樣硬化的發生。此外，由于病毒感染的慢性炎癥刺激，會激發機體對炎癥的過度反應，使得內皮細胞受損的范圍明顯擴大，從而加速促進動脈粥樣硬化的發生、發展，引起心梗、腦梗、甚至心衰死亡。

血脂異常是心腦血管事件的重要誘因

李勇教授指出，血脂異常是引起動脈粥樣硬化（心腦血管事件）的主要危險因素，沒有膽固醇堆積就沒有動脈粥樣硬化。血脂測量常用四個指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。致使動脈粥樣硬化的膽固醇成分70%來自于LDL-C，因此既使LDL-C水平增加未超出正常的范圍，但只要存在HIV感染或者有高血壓、糖尿病的患者就會大大地增加心肌梗死、腦卒中的風險。

因此，目前并不能等出現高脂血癥、高LDL-C血癥之后才開始治療，而是當存在危險因素時，即使患者的LDL-C升高處在正常范圍，我們也應視之為血脂異常，更積極地進行干預和管理。

為什么HIV感染者更容易出現血脂異常？西南大學附屬公衛醫院感染科主任醫師陳耀凱教授指出，一是，HIV病毒感染使患者身體長期處于慢性炎癥狀態，即使感染控制良好，但體內的炎癥指標依然會偏高，從而造成對血管的破壞；另一個原因，與HIV抗病毒治療藥物的使用有關，有些抗病毒藥物會影響血脂代謝，造成血脂升高，這是臨床醫生在初診時需要考慮的用藥選擇因素之一，也是第一位的換藥原因。

張福杰教授表示，血脂問題普遍存在于HIV感染者中，但醫生和患者，對于HIV感染者血脂異常危害的重視尚不充足。陳耀凱教授也提出了建議，我們臨床醫生應當加強對患者血脂異常的管理，一方面通過基礎教育、學術活動普及HIV患者血脂異常的危害和臨床操作規范，另一方面也要加強患者對疾病的認識，增強他們的治療依從性，共同預防并發癥的發生。

首選血脂影響小的抗病毒治療方案

生活方式的改變對控制血脂尤其重要。陳耀凱教授指出，抽煙不僅與心腦血管疾病風險有關，也會導致其他癌癥的發生。HIV感染者應戒煙、避免酗酒，保持低糖、低脂、低鹽飲食，加強鍛煉，積極管理血壓、血糖。生活方式的改變可減少很多慢性疾病，包括癌癥的發生。李勇教授建議已經有高血壓、糖尿病或者是HIV感染的患者，應該每年檢查血脂。一旦血脂超出2.6mmol/l，就應在醫生的指導下考慮降膽固醇治療，預防心腦血管事件的發生

張福杰教授表示，很多的艾滋病藥物都可以引起血脂升高，比如一線藥物依非韋倫及二線藥物克力芝等，都會造成血脂影響。“歐洲新的治療指南當中提出，首先應該使用更好的抗病毒治療藥物來預防不良反應的發生，即使已經出現了血脂異常，也建議HIV感染者換藥時，能夠預防為主”，張教授說，“有一些新的藥物對于血脂的影響會比較小，比如說同樣都是非核苷類的藥物，我們看到的就是多拉韋林 。”

陳耀凱教授也指出，如果患者在治療前血脂無異常或不嚴重，而用藥后三個月出現了明顯的血脂升高，這時考慮主要是用藥引起的，在更換新藥后，血脂會有明顯改善。目前的新藥對血脂影響較小，在HIV抗病毒治療出現血脂異常時，首先推薦更換治療方案，如果換方案無效，再考慮加用降脂藥物。

李勇教授指出，有些HIV抗病毒藥物可能會加強他汀的藥物毒性反應。對于需要降脂治療的患者，一方面要及早啟動降脂治療，但還要保證降脂治療的安全性。

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