共同性斜視的檢查項目有哪些

共同性斜視（comitant strabismus）是指眼球運動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱為共轉性斜視。共同性斜視多在幼兒期發(fā)病，此時正是視覺發(fā)育的關鍵期。斜視的發(fā)生，不僅有礙于外觀，更重要的是嚴重影響幼兒的視覺發(fā)育。這些視功能障礙不僅給患者帶來生活、工作上的不便，而且在心靈上也可造成嚴重創(chuàng)傷。因此，應當早日發(fā)現(xiàn)，及時治療。有人認為斜視無大的妨礙，長大后再治，或者認為隨著兒童年齡逐漸長大，斜視能自愈的看法和觀點是錯誤的。那么，共同性斜視的檢查項目有哪些？

無特殊實驗室檢查手段。

1。眼部一般檢查

包括遠，近視力和矯正視力的檢查以及眼外，屈光間質(zhì)和眼底的檢查，以便了解有無弱視，有無明顯的屈光異常，有無其他眼病造成斜視，有無假性斜視等。

（1）視力檢查：應檢查遠，近視力以及矯正視力，兒童的視力檢查受許多因素影響，如兒童的年齡，智力，理解能力，表達能力，心理狀態(tài)以及環(huán)境條件等等，特別是嬰幼兒不能很好地配合，視力的檢查是相當困難的，目前又無簡便易行，準確可靠的檢查方法，因而應當耐心細致地反復進行檢查，態(tài)度和藹可親，方法靈活多樣，盡量爭取患兒合作，為避免嬰幼兒恐懼哭鬧，檢查不一定在診斷室內(nèi)，可將患兒安置在候診室內(nèi)，讓他隨意玩玩具，看畫書，觀察其注視物體時的表現(xiàn)有無異常，或用玩具及可變亮度的燈光做注視目標進行檢查，以引起患兒的興趣，爭取患兒的配合。

檢查方法：通常3歲以上的幼兒可用“E”字形視力表或其他字母視力表檢查，檢查時應先進行培訓，爭取患兒合作，將幾次檢查結果綜合分析，不能根據(jù)1次結果定論，3歲以下的嬰幼兒視力檢查多采用以下方法。

①眼與頭的跟隨運動：觀察嬰兒固視和追隨目標的能力，是判斷嬰兒視功能的主要方法，若使用適當視標，可證實大多數(shù)新生兒有無固視能力，最理想的視標是人臉，特別是嬰兒母親的臉，檢查時將嬰兒直立抱起，檢查者緩緩移動自己的臉，觀察嬰兒是否隨之運動，嬰兒追隨目標的運動是粗糙的，檢查時不要轉動嬰兒，因為這樣可以引起前庭-眼反射，不表明有視覺功能，3個月的嬰兒可在眼前視野內(nèi)置一紅色球形視標，視標大小不一，觀察視標在視野范圍內(nèi)做水平，垂直運動時，嬰兒對視標的跟隨情況，估計嬰兒視力。

②嫌惡反射試驗：用此試驗判斷大月齡嬰幼兒有無弱視或雙眼不同視，檢查時令患兒坐在母親腿上，用燈光照射角膜，反復交替遮蓋雙眼，觀察頭部晃動，哭泣，顏面變化情況，如遮蓋一眼時，出現(xiàn)上述情況，則說明遮蓋眼視力好，未遮蓋眼視力低下，看不清視標。

③斜視眼注視能力檢查：用燈光照射角膜，如雙眼能穩(wěn)定注視，且反光點在角膜中央，則表示雙眼多為中心注視，且視功能良好，如果不能穩(wěn)定地注視燈光或目標，甚至出現(xiàn)眼球震顫，說明視功能低下。

④視動性眼球震顫（optokinetic nystagmus，OKN）：檢查時，將一個畫有黑白相間豎條紋的試鼓（條紋鼓，striped drum）放在嬰兒眼前轉動，起初嬰兒的眼球跟隨運動，以后即產(chǎn)生急驟的矯正性逆向運動，這種重復的交替的順向及逆向性眼球運動，形成視動性眼震，逐漸將試鼓的條紋變窄，能產(chǎn)生視動性眼震的最窄的條紋即該嬰兒的視力，以此法測得的新生兒視力為20/400，5個月的嬰兒視力為20/100，目前有些國家已把視動性眼震檢查方法作為檢測兒童視力的常規(guī)方法。

⑤強迫性選擇性觀看法（preferential looking，PL）：由于嬰兒固視一個圖形刺激比固視一個均勻一致的灰色視標刺激更有趣，因此令嬰兒注視兩個視標，一個畫有黑白條紋，一個是均勻的灰色視標，嬰兒就選擇地注視黑白條紋，當兩個視標同時出現(xiàn)在嬰兒眼前時，檢查者注意觀察嬰兒愿意觀看的視標，更換條紋寬窄，直至嬰兒不愿繼續(xù)觀察時為止，條紋的寬度即代表嬰兒的PL視力，也可以換算成一定的Snellen視力值。

⑥視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）：眼受到光線或圖形刺激以后，在視皮質(zhì)可以產(chǎn)生腦電變化，把這種變化經(jīng)過處理描記下來，則為視覺誘發(fā)電位，VEP代表從視網(wǎng)膜第3神經(jīng)元，即節(jié)細胞以上視信息傳遞情況，不同大小的視標誘發(fā)不同的電位反應，隨著方格的縮小和條柵的變窄產(chǎn)生的VEP也逐漸改變，連續(xù)地降低視標大小，直到VEP不再發(fā)生改變?yōu)橹梗鶕?jù)這個能夠引起改變的方格或條柵的寬度來計算出受檢者的最高視力，VEP的檢查較其他方法對不會講話的幼兒更為優(yōu)越，在刺激條件穩(wěn)定的情況下，是一種比較客觀的準確的檢查方法，但設備昂貴，不易掌握，用VEP測定嬰兒視力，發(fā)現(xiàn)在生后頭8周進步很快，6～12個月已達成人視力20/20。

⑦點狀視力表：此視力表是將9個大小不等的黑色小點排列在乳白色的圓盤上，讓幼兒指認，視力表距眼25cm，直至幼兒不能分辨為止，用于檢查幼兒近視力，檢查結果可換算為國際近視力表如表1所示。

⑧兒童形象視力表：以兒童熟悉的各種圖形，按視角設計成表，以引起兒童興趣，也易于表達。

⑨E字視力表：3歲以上幼兒可用之取多次檢查結果來評估幼兒視功能。

總之，兒童視功能的發(fā)育，在出生以后要經(jīng)過一段時間才能日漸成熟，其視敏度隨年齡不同而不同，同一年齡組，視力也不盡相同，一般來講，隨年齡的增加其視敏度逐漸提高，有人報道2.5歲視力為0.5～0.6者占95%，3歲裸眼視力達1.0者為61.3%，4歲為73.6%，5歲為80.4%，6歲為95.6%。

國內(nèi)有作者用視動性眼震法測定43例4～28周正常嬰兒的視力，結果如下：4～8周約為0.012，9～12周約為0.025，13～16周約為0.033，17～20周約為0.05，21～24周約為0.1，國外有人測定1～5歲幼兒視力，結果為：1歲視力為20/200，2歲時為20/40，3歲時為20/30，4歲時為20/25，5歲時為20/20。

（2）眼底及屈光間質(zhì)的檢查：排除眼底疾病及屈光間質(zhì)混濁，如視網(wǎng)膜母細胞瘤，晶體后纖維增殖病，Coats病等所致視力不良造成的繼發(fā)性斜視，臨床上不少患兒出現(xiàn)斜視到醫(yī)院就診，詳細檢查后發(fā)現(xiàn)，眼后段有明顯異常改變，對此類斜視患者，首先應明確診斷，進行原發(fā)病的治療，病情穩(wěn)定后再考慮是否進行斜視手術。

2。斜視性質(zhì)與斜視方向的檢查：常用遮蓋法進行檢查，遮蓋檢查法是一種操作簡便，結果準確可靠的方法，可以很快地確定眼位偏斜的性質(zhì)及方向，測定不同注視眼位時眼球偏斜的特征，判斷斜視眼的固視狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)眼球運動有無異常，確定復視的類型與特征，若加上三棱鏡，尚能確定斜視的準確度數(shù)，遮蓋檢查有雙眼交替遮蓋及單眼遮蓋，除遮蓋檢查。

（1）交替遮蓋法：該法是檢查有無隱斜及間歇性斜視的方法，檢查時病人與檢查者對坐，兩人眼位同高，讓病人注視33cm或5m處燈光或小視標，用寬5cm，長10～15cm的不透明硬板作遮眼板，交替遮蓋雙眼，觀察去掉遮蓋時眼球有無轉動及轉動方向，如果眼球不發(fā)生轉動，說明雙眼在遮蓋與不遮蓋的情況下均能協(xié)調(diào)注視，眼位無偏斜，若眼球轉動，說明遮蓋眼偏離了正常的注視眼位，不再注視目標，除去遮蓋時融合功能恢復，該眼才又回到注視眼位，眼球向內(nèi)轉動為外隱斜，向外轉動為內(nèi)隱斜，向下轉動為上隱斜，向上轉動為下隱斜，若未遮蓋時，雙眼均在注視眼位，遮蓋一眼時眼位偏斜，去掉遮蓋時不能恢復正位，令患者注視近距離目標，雙眼融合功能恢復，使斜眼轉為正位，說明為間歇性斜視，該方法的基本原理是用遮蓋的方法消除融合功能，使雙眼視變成單眼視，檢查時必須迅速轉換遮眼板，不讓雙眼有同時暴露的機會，遮蓋時間應在2s以上，反復多次，徹底破壞融合，充分暴露眼位偏斜度數(shù)。

（2）單眼遮蓋與除遮蓋檢查法：該方法是遮蓋一眼，觀察未遮蓋眼的轉動情況，去掉遮蓋時，觀察雙眼運動情況，判斷斜視的性質(zhì)與方向。

①在雙眼注視情況下，不論遮蓋任何一眼及移去遮蓋時，眼球不發(fā)生轉動，說明融合被破壞以后，仍能保持黃斑注視，保持雙眼視軸平行一致，無斜視。

②不論任何一眼被遮蓋，未蓋眼出現(xiàn)眼球轉動，說明裸眼原來有眼位偏斜，未能注視目標，將注視眼遮蓋后，裸眼才被迫由斜位轉變至注視位。

③去掉遮蓋時，雙眼均不轉動，可能有2種情況存在，一是正位眼，二是交替性斜視，兩眼均有良好的視力，均有注視功能，在交替性斜視患者則兩眼不能同時注視，遮蓋一眼時，裸眼注視，去掉遮蓋時，裸眼仍在注視眼位，原被遮蓋眼仍處于斜位不動。

④去掉遮蓋時，如雙眼均發(fā)生轉動，說明裸眼為恒定性斜視眼，而被遮蓋眼為注視眼，因為當遮蓋注視眼時，裸眼，即恒定性斜視眼，被迫轉為正位而注視目標，此時被遮蓋眼即注視眼則發(fā)生轉動，而成為斜眼，然而，當去遮蓋時，由于該眼原為注視眼，故立即轉回正位，同時另一眼亦隨之轉動，而恢復原來的斜位，所以，在單眼恒定偏斜時，健眼遮蓋和去遮蓋時，兩眼均出現(xiàn)轉動。

⑤去遮蓋時，若原裸眼不動，而去遮蓋眼轉動，說明為隱斜，被遮蓋眼因遮蓋，融合被打破而出現(xiàn)偏斜，去遮蓋時融合恢復，被遮蓋眼又轉為注視眼位。

⑥遮蓋任何一眼，去遮蓋時眼球均從上向下轉動，同時伴有眼球旋轉運動，說明雙眼為交替性上斜，即所謂的垂直性眼位分離。

此外，臨床上利用遮蓋試驗還能區(qū)別有交叉注視的內(nèi)斜視是共同性斜視或麻痹性斜視，判斷注視性質(zhì)，診斷間歇性斜視等，遮蓋注視眼數(shù)小時以后，若外展功能恢復，則為交叉注視的共同性內(nèi)斜或假性外轉麻痹，如果遮蓋注視眼，令斜視眼注視時，斜視眼仍不能轉正位，角膜反光點不在角膜中央，或出現(xiàn)眼球震顫，則說明斜視眼為旁中心注視，如果近距離檢查時眼位是正位，遮蓋一眼后，被遮蓋眼出現(xiàn)斜視，去遮蓋后仍斜視，則說明存在間歇性斜視。

3。眼球運動檢查

通過對眼球運動的檢查，了解肌肉力量的強弱，有無明顯的肌肉麻痹或肌肉力量過強，雙眼運動是否協(xié)調(diào)一致，檢查眼球運動時，應分別進行單眼運動和雙眼運動的檢查。

（1）單眼運動：

①內(nèi)轉時瞳孔內(nèi)緣到達上，下淚點的連線處，超過此限度者為內(nèi)轉過強，不能到達者為功能不足。

②外轉時角膜外緣到達外眥角，超過此限度者為外轉過強，不能到達者為外轉不足，要注意區(qū)別是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹，除用前述的遮蓋一眼數(shù)小時后再檢查外展功能的方法外，還可用“娃娃頭試驗”（doll head test），即手扶患兒頭部，使其頭部被迫突然向對側轉動，同時觀察眼球能否外轉，若能外轉到外眥角，則為假性外展麻痹，若不能轉動，則為真正的外展麻痹。

③上轉時，角膜下緣到達內(nèi)，外眥連線。

④下轉時，角膜上緣到達內(nèi)，外眥連線。

（2）雙眼運動檢查：雙眼運動包括雙眼同向運動及雙眼異向運動，雙眼同向運動正常情況下是協(xié)調(diào)一致的，如果有眼肌麻痹或存在痙攣時則雙眼運動可表現(xiàn)出不同程度的異常，這種異常可通過比較終末眼位眼球運動的幅度和向不同方向注視時眼球偏斜的程度來判斷，雙眼向某一方向同向運動時，某眼達不到應有的位置或出現(xiàn)震顫樣運動（應排除正常情況下眼向側方極度轉動時出現(xiàn)的生理性眼震），則表示向該方向轉動的肌肉功能不足，如果運動超出正常幅度，則表示該方向運動的肌肉功能過強，如果向各方向運動，眼球偏斜度相等，則為共同性斜視，否則為非共同性斜視。

雙眼運動的協(xié)調(diào)狀態(tài)還可以用遮蓋法來檢查，用遮眼板分別遮蓋一眼視線，另一眼向各方向注視，患者僅能用一只眼注視目標，檢查者可同時觀察兩眼的相對位置，例如，令患者向右上方注視時，遮眼板置于患者右顳側，此時患者僅能用左眼注視目標，再將遮眼板置于兩眼中央，此時患者僅能用右眼注視目標，如果患者有眼外肌功能異常，這時可明顯地表現(xiàn)出來。

雙眼同向運動中，共軛的兩條主動肌稱為同向配偶肌，共有6組，即左眼內(nèi)直肌與右眼外直肌，左眼外直肌與右眼內(nèi)直肌，左眼上直肌與右眼下斜肌，左眼下直肌與右眼上斜肌，右眼上直肌與左眼下斜肌，右眼下直肌與左眼上斜肌，這6對同向配偶肌的同向配偶方位，即臨床上常用來檢查和比較配偶肌功能的眼球轉動位置，稱為診斷眼位。

異向運動包括水平異向運動，垂直異向運動和旋轉異向運動3種，異向運動的配偶肌為雙眼內(nèi)直肌進行輻輳運動，兩眼外直肌進行分開運動，兩眼上，下直肌進行垂直運動，兩眼上斜肌進行內(nèi)旋運動，兩眼下斜肌進行外旋運動。

人類在日常活動中，使用最多的異向運動為水平異向運動，其中又以輻輳運動最為多用，所以，在眼外肌的臨床檢查中，對輻輳功能的檢查是頗為重要的。

輻輳是雙眼視覺不可缺少的一種異向運動功能，可分為自主性輻輳與非自主性輻輳兩種，非自主性輻輳又分為張力性輻輳，融合性輻輳，調(diào)節(jié)性輻輳及近感性輻輳，其中調(diào)節(jié)性輻輳和融合性輻輳是主要的輻輳成分，和調(diào)節(jié)相似，輻輳也必須保持足夠的儲備，才能持久工作而不疲勞，為了能舒適地做近距離工作，只能經(jīng)常使用1/3的輻輳，而且應為整個輻輳范圍的中間1/3，兩端的剩余部分應當對稱，例如在33cm，患者能耐受4△底向內(nèi)及8△底向外的三棱鏡，即相對輻輳為-4△～ 8△，而患者使用0△～ 4△輻輳，則感舒適。

輻輳功能的測定方法有以下3種：

①測定輻輳近點距離法：

簡便法：用一小燈泡作為視標，令患者兩眼同時注視燈泡，燈泡要始終垂直從正前方投照于兩眼瞳孔連線的中點即鼻根部，并將燈泡由遠移近，緩緩移向患者眼前，直至以最大的輻輳力量也不能保持兩眼同時注視而出現(xiàn)一眼分離時為止（主覺燈光變成兩個時為止），燈泡距鼻根部的距離即輻輳近點距離，嚴格地講，輻輳近點距離應該從兩眼旋轉中心連線算起，故上述距離應該加上從鼻根部到角膜頂點及從角膜頂點到眼球旋轉中心的距離，這兩個數(shù)字一般為2.5cm，輻輳近點的正常值為6～8cm，大于10cm為輻輳不足，小于5cm為輻輳過強。

Livingston輻輳測定器檢查法：此法也是測定輻輳近點距離的方法，不過結果更為精確。

②米角測定法：米角（mA）是眼球旋轉中心到注視點的距離（m）除1m的值，即米角（mA）=1/注視距離，如果注視距離為1m，則輻輳值為1mA，如果為1/3 m，則輻輳值為3mA，1mA約等于3△（單眼），因1△能使1m遠處物像移位1cm，正常瞳孔距離為6cm，則每眼前用一塊3△底向外的三棱鏡，即產(chǎn)生視線集合6cm，故雙眼輻輳值為6△，而1/3m處雙眼輻輳值為18△。

③三棱鏡測定法：用三棱鏡改變視線角度，記錄其在指定距離所能對抗的最大底向外的三棱鏡而不產(chǎn)生復視的度數(shù)，即為該距離的輻輳力。

4。同視機檢查：同視機（synoptophore）又名大型弱視鏡（major amplyoscope），是目前臨床上應用廣泛的大型多功能光電儀器，它不僅用于檢查斜視患者的不同注視方位的斜視度，雙眼視功能狀態(tài)及主，客觀斜角，Kappa角等，還能用來進行雙眼視功能的訓練，弱視的治療及異常視網(wǎng)膜對應的矯正等，同視機由4部分組成：左，右兩個鏡筒，中間連接部分及底座。

每個鏡筒均包括目鏡，反射鏡和畫片盒3部分，鏡筒可以圍繞水平，垂直和矢狀軸進行各種運動，即圍繞眼球水平軸進行上，下轉動，圍繞垂直軸進行內(nèi)，外轉動，圍繞矢狀軸進行內(nèi)，外旋轉運動，無論雙眼向任何方向注視，同視機都能通過其運動部分進行定量測量檢查該眼位的偏斜度，同視機的鏡筒呈90°彎曲，在彎曲處安置一平面反光鏡，與視線呈45°角，使畫片的光線經(jīng)過反光鏡后變成平行光線到達目鏡，使患者感到畫片來自前方無限遠處，目鏡前安置一個7D的凸球鏡，使畫片置于球鏡的焦點上，兩鏡筒對準左，右眼，將兩眼的視野分開，右眼注視右鏡筒的畫片，左眼注視左鏡筒的畫片，通過凸透鏡將物像投射于兩眼視網(wǎng)膜，再經(jīng)過視路至視中樞進行加工處理，綜合。

同視機底座上有刻度盤，刻有圓周度和相應的三棱鏡度。

同視機的照明部分有3種功能：改變照度明暗；產(chǎn)生閃爍性刺激，根據(jù)需要改變頻率，亦可自動亮滅；通過強光進行后像治療及海丁刷治療弱視。

同視機的附件主要包括各種畫片及海丁刷，同視機的畫片有：①同時視畫片，中心畫片，對應視角為1°，黃斑畫片3°～5°，旁黃斑畫片10°；②融合畫片，中心控制畫片約3°，黃斑控制畫片約5°，旁黃斑控制畫片約10°；③立體視畫片，用于定性及定量；④特殊畫片，十字畫片，Kappa角畫片。

同視機檢查時，首先應調(diào)整好下頜托及額托位置，把所有刻度盤指針調(diào)整到0，調(diào)好瞳距，使患者雙眼靠近正好并對準鏡筒的目鏡，頭位保持正直，尤其對有代償頭位的患者更應注意其頭位是否放正，如有屈光不正，應戴矯正眼鏡或在目鏡前加上相應屈光度的鏡片，對幼小兒童要耐心，認真，反復多次檢查以求準確。

（1）自覺斜角的測定：應用同時知覺畫片，此畫片是圖案完全不同的兩張畫片，如獅子和籠子，汽車和房子，畫片的大小分為檢查旁黃斑部同時知覺的10°畫片，黃斑部同時知覺的3°畫片及中心凹同時知覺的1°畫片，可以根據(jù)各種不同用途，患者的年齡，視力及智力的不同來選用，令患者用手推動斜視眼側鏡筒的手把，將兩畫片重疊在一起，此時鏡筒臂所指示的刻度即為患者的自覺斜角，如果患者反復推動鏡筒，始終不能將兩畫片重合在一起時，則說明無自覺斜角，表示視網(wǎng)膜對應缺如，如果當兩畫片逐漸接近時，突然又跳到對側者，表示其附近有抑制性暗點。

（2）他覺斜角的測定：檢查時將注視眼側鏡筒移至0處，斜視眼側鏡筒臂移至與斜視眼視線相一致處，交替點滅雙鏡筒光源，觀察雙眼運動情況，調(diào)整鏡筒臂位置，至交替點滅燈時眼球不再轉動為止，此時鏡筒臂上所指示的度數(shù)即為他覺斜視角。