開角型青光眼

    原發(fā)性開角型青光眼，又稱慢性開角型青光眼，慢性單純性青光眼等。這一類青光眼有以下特征：①兩眼中至少一只眼的眼壓持續(xù)≥21mmHg；②房角是開放的，具有正常外觀，且沒有與眼壓升高相關(guān)的病因性眼部或全身其它異常；③存在典型的青光眼性視神經(jīng)乳頭和視野損害。這類青光眼的病程進展較為緩慢，而且多數(shù)沒有明顯癥狀，因此不易早期發(fā)現(xiàn)，具有更大的危險性。

    （二）病理生理與發(fā)病機制
    開角型青光眼的前房角外觀正常并且是開放的，不同于閉角性青光眼受阻部位是在瞳孔和/或小梁前的房角處，其眼壓升高是小梁途徑的房水外流排出系統(tǒng)發(fā)生病變，房水流出阻力增加所致。

    （三）臨床表現(xiàn)
    1.癥狀  開角型青光眼在早期幾乎沒有癥狀。只有在病變進展到一定程度時，患者方有視力模糊、眼脹和頭痛等感覺。而眼壓波動較大或眼壓水平較高時，也可出現(xiàn)眼脹、鼻根部疼痛，甚至類似閉角型青光眼那樣的虹視和霧視。到了晚期雙眼視野都縮小時，則可有行動不便和夜盲等現(xiàn)象出現(xiàn)。中心視力多數(shù)病例在短期內(nèi)可不受影響，甚至在晚期管狀視野病例也可保持良好。部分患者的病史回顧存在進行性近視加深為早期主要表現(xiàn)，常有視疲勞。

    2.眼部體征  早期病例眼前部可無任何改變。晚期病例眼壓較高時可有角膜水腫，在患眼視神經(jīng)損害較重時可有瞳孔輕度散大，對光反應(yīng)遲鈍（相對性傳入性瞳孔障礙）。

    眼底青光眼視神經(jīng)損害，典型表現(xiàn)為視乳頭凹陷的進行性擴大和加深，這是青光眼發(fā)展到一定階段后的共同特征。在開角型青光眼的早期，視神經(jīng)乳頭特征性的形態(tài)改變有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，無赤光眼底鏡檢查或黑白眼底照像表現(xiàn)為尖端朝向或與視盤邊緣接觸的暗色楔形缺損、局限性的盤沿（rim）變窄以及視乳頭杯凹的切跡（notch，視杯內(nèi)緣的局限性小缺損）。有些可表現(xiàn)為視乳頭表面或其附近小線狀或片狀的出血。病程的繼續(xù)進展，視乳頭的杯凹逐步擴展，最終導(dǎo)致杯/盤比（C/D）的增加。開角型青光眼的晚期，視神經(jīng)乳頭呈盂狀凹陷，整個乳頭色澤淡白，凹陷直達乳頭的邊緣，視網(wǎng)膜中央血管在越過視乳頭邊緣處呈屈膝或爬坡狀，類似“中斷”一樣。

    3.眼壓  開角型青光眼的最早期表現(xiàn)為眼壓的不穩(wěn)定性，眼壓波動幅度增大。眼壓可有晝夜波動和季節(jié)波動，其規(guī)律性可以不同于生理性的眼壓波動。季節(jié)中冬天的眼壓較夏天的要高些。隨著病程發(fā)展，眼壓水平逐步升高，多在中等度水平，少有超過60mmHg的。

    4.視功能  視功能的改變是青光眼診斷和病情評估的重要指標之一。青光眼的視功能改變主要表現(xiàn)為視野損害和缺損。一般說來，視野改變與視神經(jīng)乳頭的凹陷等體征的嚴重程度相對應(yīng)。

    （四）診斷
    具有眼壓升高、視乳頭的青光眼性特征改變和相應(yīng)的視野損害，加之房角開放，則開角型青光眼的診斷明確。但在疾病的早期往往特征不明顯，診斷要基于上述指標的綜合分析判斷。

    1.眼壓  開角型青光眼的早期眼壓可呈波動性升高，隨著病情的進展，眼壓會逐漸地穩(wěn)定上升。應(yīng)根據(jù)具體情況進行細致的階段性觀察，必要時作24小時眼壓測量。

    2.眼底  主要是視神經(jīng)乳頭的形態(tài)學(xué)改變。視盤的大小對于評價青光眼性視神經(jīng)病變非常重要。

    3.視功能  目前臨床應(yīng)用的各種視野檢查需視神經(jīng)纖維受損達一定程度后方能檢測出。另外，視野檢查屬于一種主觀檢查，可受多種因素的干擾，有時可靠性欠佳。因此，分析結(jié)果時應(yīng)考慮到可靠性參數(shù)，并綜合眼壓、眼底的狀況來作出判斷。

    青光眼除了視野損害以外，也有其它視功能的異常，針對這些視功能的檢測儀器設(shè)備有的正逐步地開發(fā)投入臨床運用，期望能夠更早地發(fā)現(xiàn)特征性的青光眼性視功能損害。

    4.房角  開角型青光眼的房角大多較寬，當(dāng)眼壓升高時，房角仍開放，即使到了病程晚期，也無粘連。

    （五）治療
    治療策略的制定應(yīng)以青光眼患者全面檢查為基礎(chǔ)，包括準確掌握眼壓的高度和波動的規(guī)律，視野的定量閾值變化，視神經(jīng)乳頭形態(tài)的細致改變以及視神經(jīng)血供狀況的異常與否，并且結(jié)合全身心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等有否疾病、患者的經(jīng)濟狀況和期望壽命等因素來綜合考慮選擇。治療的主要方法有藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，可以聯(lián)合采用。對已有明顯視神經(jīng)和視野損害的病例多主張積極的手術(shù)治療，并給予相應(yīng)的神經(jīng)保護治療。

    1.藥物降眼壓治療  若局部滴用1～2種藥物即可使眼壓控制在安全水平，視野和眼底改變不再進展，患者能耐受，并配合定期復(fù)查，則可長期選用藥物治療。

    （1）眼局部應(yīng)用的降眼壓藥物  目前應(yīng)用的眼局部青光眼降眼壓藥物作用機制有三方面：增加小梁網(wǎng)途徑的房水引流；減少睫狀體的房水產(chǎn)生；增加葡萄膜鞏膜途徑的房水引流。

    應(yīng)用于開角型青光眼降眼壓治療最早的是增加小梁網(wǎng)途徑房水引流藥物如擬膽堿作用藥、腎上腺素受體激動劑等，最廣泛的是減少房水生成的藥物如β腎上腺素受體阻滯劑，最新的是增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流藥物如前列腺素衍生物。

    (2)全身應(yīng)用的降眼壓藥  多作為局部用藥不能良好控制眼壓時的補充，或手術(shù)治療前的術(shù)前用藥，劑量和時間均不宜過大或過長，以免引起全身更多的不良反應(yīng)。

    2.激光降眼壓治療  有氬激光小梁成形術(shù)和選擇性激光小梁成形術(shù)，是利用激光在房角小梁網(wǎng)上產(chǎn)生的生物效應(yīng)改善房水流出易度，降低眼壓。可以延緩手術(shù)時間和減少抗青光眼藥物的使用，目前多作為藥物與手術(shù)治療之間的過渡。

    3.手術(shù)降眼壓治療  最常用的手術(shù)方式是濾過性手術(shù)，包括小梁切除術(shù)、鞏膜咬切術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)等，即人為地開創(chuàng)一條濾過通道，將房水引流到鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下，以緩解升高的眼壓。對于多次濾過性手術(shù)失敗的患眼，可以采用人工植入物引流術(shù)。

    4.視神經(jīng)保護治療  除了降眼壓這一最有效的視神經(jīng)保護措施外，目前強調(diào)更直接的神經(jīng)保護治療，尤其是針對原發(fā)性開角型青光眼。

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