免疫性結膜炎

    免疫性結膜炎以前又稱變態反應性結膜炎，是結膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應。結膜經常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細菌或其他微生物的感染（其蛋白質可致敏），藥物的使用也可使結膜組織發生過敏反應。由體液免疫介導的免疫性結膜炎呈速發型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結膜炎和春季角結膜炎；由細胞介導的則呈慢性過程，常見的有泡性結膜炎。眼部的長期用藥又可導致醫源性結膜接觸性或過敏性結膜炎，有速發型和遲發型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結膜炎、結膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。

    一、春季角結膜炎

    春季角結膜炎又名春季卡它性結膜炎、季節性結膜炎等。青春期前起病，持續5~10年，多為雙眼，男孩發病率高于女孩。該病在中東和非洲發病率高，溫帶地區發病率低，寒冷地區則幾乎無病例報道。春夏季節發病率高于秋冬兩季。

    【病因】 尚不明確，其免疫發病機制是Ｉ型和Ⅳ型超敏反應。很難找到特殊的致敏原。通常認為和花粉敏感有關。各種微生物的蛋白質成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏。近來，發現春季角結膜炎病人角膜上皮表達細胞粘附分子ICAM-1。淚液中可分離出特異性的IgE 、IgG，組胺和類胰蛋白酶升高，血清中組胺酶水平下降。因此發病機理和體液免疫（IgG、IgE）及細胞免疫都有關。春季角結膜炎也見于免疫球蛋白E綜合征的病人。

    【臨床表現】　臨床上把春季性角結膜炎分為瞼結膜型、角結膜緣型及混合型三種（圖7-3）。患者眼部奇癢，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重。可有家族過敏史。

    瞼結膜型的特點是結膜呈粉紅色，上瞼結膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細血管叢。下瞼結膜可出現彌散的小乳頭。嚴重者上瞼結膜可有偽膜形成。除非進行冷凍、放療和手術切除乳頭等創傷性操作，一般反復發作后結膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。

    角結膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結膜均出現小乳頭。其重要臨床表現是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯。

    混合型瞼結膜和角膜同時出現上述兩型檢查所見。

    各種類型春季角結膜炎均可累及角膜，文獻報告角膜受損發生率3％-50％不等。以瞼結膜型更為常，主要是由于肥大細胞及嗜酸性細胞釋放炎癥介質引起。角膜受損最常表現為彌漫性點狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮損害，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結節。結膜分泌物涂片和Trantas結節活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。該病和圓錐角膜可能有一定關系。

    【診斷】 根據男性青年好發，季節性反復發作，奇癢；上瞼結膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣部膠樣結節；顯微鏡下結膜刮片每高倍視野出現超過2個嗜酸性粒細胞，即可作出診斷。

    【治療】 春季結膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長期用藥則對眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時，可考慮移居寒冷地區。

    局部使用糖皮質激素具有抑制肥大細胞介質的釋放，阻斷炎癥細胞的趨化，減少結膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數量，抑制磷脂酶A2，從而阻止花生四烯酸及其代謝產物的產生等多種功能。對遲發性超敏反應亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時一次）應用激素5-7天，后迅速減量。頑固的瞼結膜型春季角結膜炎病例可在瞼板上方注射0.5-1.0 ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4 mg/ml）或長效激素如去炎松奈德（40 mg/ml）。但要注意長期使用會產生青光眼、白內障等嚴重并發癥。

    二、過敏性結膜炎

    過敏性結膜炎是由于眼部組織對過敏原產生超敏反應所引起的炎癥。本節專指那些由于接觸藥物或其他抗原而過敏的結膜炎。有速發型和遲發型兩種。引起速發型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲發型，如睫狀肌麻痹藥阿托品和后馬托品，氨基糖甙類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。

    【臨床表現】 接觸致敏物質數分鐘后迅速發生的為Ｉ型超敏反應，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結膜充血及水腫。極少數的病人可表現為系統性過敏癥狀。在滴入局部藥物后24-72小時才發生的為遲發Ⅳ型超敏反應。表現為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結膜乳頭增生、濾泡形成，嚴重者可引起結膜上皮剝脫。下方角膜可見斑點樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結膜炎的后遺癥包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。

    【診斷】根據有較明顯過敏原接觸史，脫離接觸后癥狀迅速消退；結膜囊分泌物涂片發現嗜酸性粒細胞增多等可以診斷。

    【治療】 查找過敏原，Ｉ型超敏反應經避免接觸過敏原或停藥即可得到緩解。局部點皮質類固醇眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2~3％硼酸水濕敷。近年來，研制的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細胞膜穩定劑萘多羅米鈉點眼，可明顯減輕癥狀。嚴重者可加用全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。

    三、 季節性過敏性結膜炎

    季節性過敏性結膜炎 又名枯草熱性結膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。

    【臨床表現】  該病主要特征是季節性發作（通常在春季）；通常雙眼發病，起病迅速，在接觸致敏原時發作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現，高溫環境下癥狀加重。
主要體征為結膜充血及非特異性瞼結膜乳頭增生，有時合并有結膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現。很少影響角膜，偶有輕微的點狀上皮性角膜炎的表現。
許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。

    【治療】

    1．一般治療  包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結膜囊等手段。

    2．藥物治療  常用的有抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對于病情嚴重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質激素。多采用局部用藥，對于合并有眼外癥狀者可以全身使用有抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質激素。

    3．脫敏治療  如果致敏原已經明確，可以考慮使用脫敏治療。對于因植物花粉及雜草引起的過敏性結膜炎其效果相對較佳。但對于許多其它原因引起的過敏性結膜炎患者，其治療效果往往并不理想。

    【預后】  預后良好，多無視力損害，很少出現并發癥。