子宮肌瘤的定義與病理生理

1、定義：

為子宮性腫瘤，亦有稱為纖維肌瘤（fibromyoma）、子宮纖維瘤（fibroid）。但因主要由平滑肌纖維組成，故以稱為子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma）較為確切。簡(jiǎn)稱子宮肌瘤（uterine myoma）。

為女性盆腔最多見(jiàn)的腫瘤，估計(jì)35歲以上婦女每4或5人中就有一名子宮肌瘤患者。許多子宮肌瘤患者并無(wú)癥狀而在普查中發(fā)現(xiàn)，或因其他疾病剖腹探查或尸檢中發(fā)現(xiàn)。目前，各地所報(bào)告的發(fā)病率皆系來(lái)自醫(yī)院診治的數(shù)目。

子宮肌瘤多發(fā)生在40多歲及50多歲年齡組。在美國(guó)，黑人發(fā)病率高于白人，但在非洲本土生長(zhǎng)的黑人發(fā)病率很低，說(shuō)明其發(fā)生與遺傳無(wú)關(guān)。

2、病理生理：

最多生長(zhǎng)在子宮體部，偶亦有生長(zhǎng)于子宮頸部者。多數(shù)生長(zhǎng)在肌壁間（壁間肌瘤intramural myoma），占肌瘤總數(shù)的62%；或在漿膜下（漿膜下肌瘤subserousmyoma，為肌壁間肌瘤向漿膜下突出，突出程度不一，有時(shí)肌瘤與漿膜面僅有蒂相連），占15%；或在粘膜下（粘膜下肌瘤submucousmyoma，突出的程度也不同，有時(shí)有部分肌瘤仍在肌壁間，有時(shí)完全突出到宮腔），占21%。多為多發(fā)子宮肌瘤（多發(fā)性子宮肌瘤mutiplemyomata），同型或不同型；也可以是單個(gè)，大小懸殊很大，小的可以只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能辨識(shí)；大的可以達(dá)到足月妊娠子宮；一般為中等大，超過(guò)5～6個(gè)月妊娠子宮大者較為少見(jiàn)，可能有地區(qū)差別，如在非洲所見(jiàn)即較大（但也可能為貧困地區(qū)就診較晚之故），來(lái)就診時(shí)多為2～3個(gè)月妊娠子宮大。腫瘤的生長(zhǎng)可改變子宮形狀，尤其是多發(fā)性子宮肌瘤或漿膜下肌瘤；但僅有單個(gè)粘膜下肌瘤或肌壁間瘤者也可維持原來(lái)的子宮形狀，只是體積大于正常。在子宮側(cè)壁生長(zhǎng)的肌瘤可伸向同側(cè)闊韌帶前后葉之間，稱為闊韌帶肌瘤（intrabroadligamentous myoma）。但還有一種闊韌帶內(nèi)肌瘤系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長(zhǎng)而成，在闊韌帶中生長(zhǎng)，與子宮壁完全無(wú)關(guān)。

粘膜下肌瘤逐漸長(zhǎng)大之后可從宮頸突出于陰道內(nèi)，很易經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)，逐漸長(zhǎng)大后還可突出于陰道口外。粘膜下肌瘤可破潰、感染，隨粘膜下肌瘤生長(zhǎng)、外脫，其蒂附著部的宮壁可向內(nèi)凹陷，凹陷程度視附著部位及腫瘤脫出程度而異，宮底附著、下垂程度重的，凹陷程度愈大，甚至形成慢性子宮內(nèi)翻。

個(gè)別漿膜下者，在生長(zhǎng)過(guò)程其蒂愈來(lái)愈細(xì)，終于從原附著部位切斷，而腫瘤卻附著在臨近器官、腹膜或大網(wǎng)膜繼續(xù)存活、生長(zhǎng)，成為寄生腫瘤（parasitictumor）。

子宮頸肌瘤還可生長(zhǎng)在子宮頸部的前唇、后唇或整個(gè)宮頸，此時(shí)正常大小的宮體坐落于大的宮頸之上。脹大而血運(yùn)豐富的宮頸，大大增加了手術(shù)的難度及危險(xiǎn)性。熊慶隆等報(bào)告兩例巨大宮頸平滑肌瘤，一在宮頸峽部，一在宮頸后唇，皆如兒頭大小，一向腹腔生長(zhǎng)，一向陰道生長(zhǎng)。

子宮肌瘤并無(wú)包壁，在肌壁間者，肌瘤壓迫周圍肌纖維，當(dāng)切開(kāi)周圍組織，肌瘤突出、與周圍組織界限分明，周圍壓縮的子宮肌壁組織酷似肌瘤之“包膜”，肌瘤很易從周圍“包膜”中分離。

肌瘤表面色淡，光澤，平滑，剖面呈游渦、索條狀。

平滑肌瘤轉(zhuǎn)移 為一種非常罕見(jiàn)的疾病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道迄今約有十余例。子宮平滑肌瘤合并有肺部轉(zhuǎn)移，還可以在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、四肢的橫紋肌內(nèi)、皮膚及疤痕、陰道斷端等處有平滑肌組織。在1957年郭冠秋曾報(bào)告1例子宮平滑肌瘤呈右肺上葉轉(zhuǎn)移病灶，鏡下見(jiàn)為肌纖維性病變。

腹膜播散性平滑肌瘤 平滑肌瘤發(fā)生卵巢，圓韌帶、內(nèi)生殖器漿膜面，大網(wǎng)膜、腸系膜及胃腸壁等處酷似惡性腫瘤的種植，大體形態(tài)與平滑肌瘤一樣，有時(shí)細(xì)胞較豐富，但很少有分裂相，對(duì)周圍組織無(wú)浸潤(rùn)或破壞，臨床過(guò)程為良性，即當(dāng)實(shí)行全子宮及雙側(cè)附件切除后，腹腔病灶可退縮。本病的發(fā)生原因尚不清楚，一般認(rèn)為是多中心發(fā)生。

脈管內(nèi)平滑肌瘤 子宮平滑肌瘤組織可以進(jìn)入靜脈內(nèi)，較少進(jìn)入淋巴管。組織學(xué)為良性病變，但進(jìn)入靜脈者，尤如栓子可致成死亡。大體檢查子宮不規(guī)則增大，極象平滑肌瘤，闊韌帶及膀胱子宮反褶腹膜上的靜脈變粗變硬，靜脈內(nèi)的肌瘤組織呈灰白色息肉狀，1～2mm，5～6mm甚至20～30mm粗，尚可延伸至腔靜脈，長(zhǎng)達(dá)40多cm。5%的病人局限于子宮血管內(nèi)，這種血管內(nèi)平滑肌瘤可以從血管內(nèi)拉出，即可以游離存在于管腔內(nèi)，也可與肌壁相連。其來(lái)源有兩種說(shuō)法，一是來(lái)源于血管壁平滑肌，向管腔內(nèi)發(fā)展，一是來(lái)自血管外的平滑肌瘤向脈管內(nèi)伸入。鏡檢血管內(nèi)腫瘤由平滑肌細(xì)胞組成，如平滑肌瘤樣，上復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，在腫瘤內(nèi)有厚壁的小血管。細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)分裂相。用Masson三色染色，可見(jiàn)有不同量的膠原纖維存在。

鏡檢 索條狀肌束呈交錯(cuò)狀，由纖維結(jié)締組織間隔，所以切面呈束狀肌細(xì)胞或肌細(xì)胞橫切面，血管較少。肌細(xì)胞來(lái)自子宮肌壁層，有的人認(rèn)為其來(lái)源為小胚胎殘余細(xì)胞，也有認(rèn)為來(lái)自肌壁間血管的平滑肌細(xì)胞，還有認(rèn)為其發(fā)生與雌激素刺激有關(guān)，發(fā)生在生育期婦女，而在絕經(jīng)后期逐漸萎縮。口服避孕藥也促使其生長(zhǎng)。妊娠期脹大系整個(gè)肌層肌細(xì)胞肥大，而并非數(shù)目增多所致（Randoll及Odell）。

子宮內(nèi)膜鏡檢 突向?qū)m腔的平滑肌瘤對(duì)內(nèi)膜有機(jī)械性的壓迫，使內(nèi)膜變薄，腺體壓扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反應(yīng)。宮腔變形，內(nèi)膜常脫落不正常。肌壁間肌瘤使宮腔面積增加；單純漿膜下肌瘤，宮腔可不增大。二者的內(nèi)膜圖象可呈正常形態(tài)。

3、診斷：

多數(shù)系因月經(jīng)過(guò)多，少數(shù)可因發(fā)現(xiàn)腹部包塊或因不孕癥而來(lái)就診，在做腹部及陰道雙合診時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮脹大、表面平滑或結(jié)節(jié)狀，從而確診為子宮肌瘤，并查出腫瘤大小、單發(fā)或多發(fā)，大體生長(zhǎng)的部位，活動(dòng)與否，有無(wú)壓痛等，有停經(jīng)史者應(yīng)注意有無(wú)合并妊娠的可能。 4、臨床表現(xiàn)： 一、可無(wú)任何不適 即使腫瘤已達(dá)一定大小，往往因其他情況婦科檢查或偶爾自行腹部觸摸時(shí)始發(fā)現(xiàn)。

二、月經(jīng)改變 多數(shù)患者有月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)量多；經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)；經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量不一定顯著增加；經(jīng)期日數(shù)及量正常，但周期縮短；或可為經(jīng)量多，日期長(zhǎng)，周期縮短；出血量多且頻者多發(fā)生在粘膜下肌瘤及較大的壁間肌瘤，粘膜下者子宮內(nèi)膜面積明顯擴(kuò)大，且易壞死、感染、出血量多、時(shí)間長(zhǎng)、甚至周期縮短是必然的后果，大的肌壁間肌瘤無(wú)疑也增大子宮內(nèi)膜面。肌瘤主要為漿膜下生長(zhǎng)者可無(wú)月經(jīng)改變。正常子宮內(nèi)膜腔面積約為15cm2，在較大肌瘤，子宮內(nèi)膜面積可高達(dá)225cm2，近子宮肌瘤的內(nèi)膜中常見(jiàn)有大的血管，所以其周圍有豐富的血運(yùn)。

子宮肌瘤可伴有無(wú)排卵性月經(jīng)，使子宮內(nèi)膜增殖。有人報(bào)告36%的子宮肌瘤伴有子宮內(nèi)膜增殖。此外肌瘤使子宮體積增大，影響子宮肌纖維收縮，亦為月經(jīng)量增加的原因。

三、壓迫癥狀 因腫瘤生長(zhǎng)部位及大小而產(chǎn)生不同癥狀。如在子宮體前壁生長(zhǎng)，直徑達(dá)10cm左右或更大時(shí)，可壓迫膀胱，產(chǎn)生尿頻，尿急；生長(zhǎng)在子宮體后壁，使子宮后傾后屈，子宮傾向前移位，或在子宮頸內(nèi)生長(zhǎng)，皆可壓迫尿道而發(fā)生尿潴留或排尿困難，子宮體后壁肌瘤較大者也可壓迫直腸，形成排便困難；子宮肌瘤嵌頓在盆腔者皆可使排尿、排便發(fā)生困難。生長(zhǎng)在闊韌帶內(nèi)較大肌瘤可以壓迫輸尿管，造成該側(cè)輸尿管、腎盂積水。

四、疼痛 一般無(wú)疼痛癥狀，但在漿膜膜下帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)可發(fā)生急性腹部絞痛。此外，在腫瘤有退行性變時(shí)可產(chǎn)生鈍痛或較嚴(yán)重腹痛（紅色變性）。子宮粘膜下肌瘤通過(guò)宮頸管脫入陰道內(nèi)時(shí)可發(fā)生較嚴(yán)重下腹痛。大的子宮肌瘤雖然長(zhǎng)在大盆腔，一樣可以壓迫周圍器官和組織產(chǎn)生鈍痛及墜脫感，肌壁間肌瘤可產(chǎn)生或加痛經(jīng)。

五、不孕 子宮肌瘤可改變宮腔形態(tài)及腫瘤本身做為異物皆可妨礙孕卵著床，影精子運(yùn)行，子宮肌瘤生長(zhǎng)在角部者改輸卵管間質(zhì)部或峽部部位而受孕卵或精子運(yùn)送。上敘無(wú)排卵性月經(jīng)發(fā)生率較高。所以不少在子宮肌瘤剜除后受孕就是佐證。

六、腹部改變 患者有時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部逐漸膨隆，甚至不對(duì)稱，容易在早晨起床前發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橥洿蟀螂讓⒆訉m腫瘤推向大盆腔，使患者比較容易觸及較硬的，多是表面不平滑的包塊，不少是因本人發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診者。