多囊卵巢綜合癥

【概述】

多囊卵巢綜合征是以慢性無排卵、閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合征，是多內分泌軸功能紊亂所引起的疾病的終期卵巢病理改變，其最初的神經內分泌變化，是GnRH-GnH釋放頻率和脈沖振幅增加，LH/FSH比值增高。

【診斷】

診斷包括實檢 典型的PCOS，即所謂Stein-Leventhal綜合征，診斷并不困難，然臨床多見非典型者則應作必要的實驗性檢查和卵巢病理。

一、激素測定

（一）促性腺激素：約75%患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。

（二）甾體激素

1、雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于SHBG降低使游離態雄激素升高。

2、雌激素總量可達140pg/ml，雄二醇相當于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

3、腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl應考慮為遲發型先天性腎上腺皮質增生癥，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應作ACTH試驗（Cotrosyn0.25mg iv）注藥后60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質增生。

（三）催乳素（PRL）：約25～40%患者≥25ng/ml。

（四）胰島素（insulin）；空腹胰島素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血漿IGF-I結合蛋白質降低（正常<300ng/mL）。

（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-內啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

二、超聲檢查

雙側卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質回聲不均，子宮內膜肥厚，應注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。

三、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影

目的觀察卵巢和腎上腺形態、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。

四、診刮和子宮內膜病檢

凡≥35歲患者，應作常規診刮和內膜病檢，以了解內膜組織學變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），并排除內膜癌。

五、內窺鏡

包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。

六、CT和磁共振

以鑒定和除外盆腔腫瘤。

七、剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

【治療措施】

一、不孕癥治療

即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術腹腔鏡治療及助孕技術。

（一）飲食管理：重點是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali 1986）。

（二）藥物促排卵：以氯？酚胺（Clomiphene citrate，CC）為主，并適當配伍其他促排卵藥物。

1、氯酚胺（CC）：系選擇促排卵藥物，使用簡單、安全、專業，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負責饋作用，引起GnRH-GnH釋放，增加促發排卵，并直接促進卵巢甾體激素生成（Kerin 1985）。

方法：于月經周期（或孕酮撤退出血）的第五天開始每天口服CC50～200mg，連服5天，每天較大劑量不超過250mg。以免引起高刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。以上治療連用3～6周期并監測排卵和妊娠率。

2、三苯氧胺：適用于CC治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進排卵，作用機理同CC。

方法：于月經周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似于CC。

3、CC-hCC：適用于單純CC不能促發排卵或合并黃體功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5治療后，于月經周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000單位，或在超聲監測卵泡發育俟卵泡直徑≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG。

4、CC-地塞米松：適用于PCOS合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50%。

5、hMG-地塞米松：適用于CC治療無效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81%，妊娠率75%。

6.hMG-hCC：適用于CC治療無效及低促性腺激素血癥者。hMG75～150u/d于月經周期第五天開始肌注，在超聲監測卵泡發育和血清E2下俟泡臻于成熟后適時肌注hCG。

7。純化FSH（pure FSH）-hCG：應用pFSH的目的在于，降低卵泡發育和卵細胞成熟過程中高LH和高雄激素血癥的不利影響，并改善LH/FSH比值。最近的臨床資料表明；在PCOS應用GnRHa脫敏后以pFSH替代hMG，并不明顯改進IVF的治療幾率，故該組治療仍待進一步觀察。

8.GnRHa-hMg-hCG：GnRHa應用目的在于促進垂體脫敏，防止早發月經中期LH高峰及卵泡過早黃素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血癥。PCOS予GnRHa治療4周后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達77%高于單純hMG或HCG治療組。

9。脈沖式GnRHa療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對PCOS患者無明顯的療效。施以該組治療后可見LH和睪酮升高，排卵率38%，妊娠率8%。

（三）助孕技術：僅有2組報道應用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe（1991）44例治療觀察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9個～19.3±6.1個，胚胎移植妊娠率33%。然由于OHSS所致去消周期率（Canceled cycle rate）達24.13%（14/58），故助孕技術在PCOS治療中價值仍待深入研究。

二、手術治療

包括卵巢楔切術和腹腔鏡顯微手術治療。

（一）卵巢楔切術（ovarian wedge resection，OWR）：OWR治療PCOS的確切機轉尚不甚明了。有兩組文獻報道，OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無變化，術后2周LH/FSH比值恢復正常相繼出現卵泡發育和排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，術后粘連率41%（Buttram 1975）。應用新顯微外科技術和新粘連屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以專業地防止術后粘連。

（二）腹腔鏡卵巢治療（Laparoscopic ovarian treatment）：是一種新技術。即應用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除（multiple punch biopsy resection，MPBR）、卵巢電灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多點汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。