盆腔蜂窩組織炎的鑒別診斷

盆腔蜂窩組織包括子宮旁、膀胱旁及直腸旁之蜂窩組織，該處有動(dòng)脈和豐富的靜脈叢、淋巴及神經(jīng)組織。當(dāng)內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，病原體（主要是鏈球菌、葡萄狀球菌及大腸桿菌等）經(jīng)過(guò)淋巴管擴(kuò)散進(jìn)入盆腔蜂窩組織，引起局部充血、水腫、增厚而致急性蜂窩組織炎，由于此處血流緩慢，因此也易形成盆腔血栓性靜脈炎。

子宮旁區(qū)蜂窩組織炎感染是由子宮內(nèi)膜或子宮頸擴(kuò)散至主韌帶而來(lái)，也可繼發(fā)于輸卵管、卵巢炎癥；膀胱旁區(qū)炎癥感染是由宮頸前結(jié)締組織向前擴(kuò)散至膀胱官頸韌帶所致：直腸旁區(qū)炎癥感染由子宮頸后結(jié)締組織向后延伸至官骶韌帶或深入直腸陰道隔所致，也可繼發(fā)于會(huì)陰深層感染，其中以子宮旁蜂窩組織炎最為常見(jiàn)。

當(dāng)炎性滲出物向四周浸潤(rùn)時(shí)，可形成膿腫，若不及時(shí)治療，可能自行破潰擴(kuò)散穿入直腸、膀胱等處，也可形成盆腔腹膜炎和腹膜后膿腫。慢性盆腔蜂窩組織炎，大都由于急性蜂窩組織炎未經(jīng)徹底治愈而來(lái)，往往伴有附件炎癥，致使盆腔內(nèi)臟器廣泛粘連，宮骶韌帶增厚變硬，彈性消失，子宮易固定于后位。嚴(yán)重時(shí)宮旁蜂窩組織增厚，并向外呈扇形直達(dá)盆壁，活動(dòng)受限，呈冰凍樣骨盆。

【診斷依據(jù)】

（一）臨床表現(xiàn)

1、癥狀

（1）高熱：急性盆腔蜂窩組織炎一般在感染后7—14天出現(xiàn)癥狀，開(kāi)始有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃，呈持續(xù)性高熱，不久轉(zhuǎn)為弛張型發(fā)熱；當(dāng)膿腫形成時(shí)，體溫轉(zhuǎn)為間歇型，并反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

（2）下腹痛；在炎癥初期，被浸潤(rùn)之部分因水腫充血而增厚，因神經(jīng)受壓而疼痛。當(dāng)炎癥擴(kuò)散至盆腔腹膜時(shí)疼痛加劇，呈持續(xù)性，并向臀部及雙下肢放射。同時(shí)伴消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

（3）膀胱直腸激惹癥：當(dāng)泌尿道及直腸壁受刺激時(shí)可呈現(xiàn)尿頻、尿痛、里急后重、肛門墜脹等癥狀。

（4）膿腫破潰：若膿腫破潰，一般發(fā)生在患病三周后，膿液可自腹股溝上緣穿破，也可隨大小便排出。

（5）慢性盆腔蜂窩組織炎：則有兩側(cè)下腹部隱痛、腰酸，于性交后或月經(jīng)期間癥狀加劇，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，繼發(fā)不孕，白帶增多及低熱等表現(xiàn)。

2、體征：腹部檢查呈彌漫性壓痛，腹肌緊張，-般不易捫及腹部腫塊。有腹膜炎存在則反跳痛顯著。雙合診檢查子宮及宮旁組織有明顯壓痛和增厚感，整個(gè)盆腔灼熱。子宮略增大，壓痛，活動(dòng)度受限。若感染為單側(cè)，則子宮被推向?qū)?cè)固定，嚴(yán)重時(shí)盆腔內(nèi)充滿堅(jiān)硬腫塊，子宮體包繞于腫塊內(nèi)，其大小不易查清，觸痛顯著。若有膿腫形成可 于后穹窿或側(cè)穹窿處觸及張力較高之囊性腫塊，有觸痛及波動(dòng)感。如外陰腫大提示炎癥向下擴(kuò)散。

（二）實(shí)驗(yàn)室儉查：白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞可增高，血沉加速，當(dāng)盆腔形成膿腫 時(shí)，血沉顯著增速。體溫高達(dá)39℃以上時(shí)應(yīng)作血培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

【鑒別診斷】

（一）輸卵管積膿及輸卵管卵巢膿腫：此二病變與鄰近器官粘連時(shí)與盆腔蜂窩組織 炎不易區(qū)別。雙合診檢查，前者附件腫塊與盆壁之間存在間隙，而盆腔蜂窩組織炎塊與盆壁有廣泛連接。

（二）闊韌帶腫瘤：闊韌帶腫瘤往往將子宮推向一側(cè)，腫瘤固定并對(duì)周圍組織壓迫造 成功能障礙，如月經(jīng)不調(diào)、盆腔疼痛及盆腔靜脈曲張等。在鑒別時(shí)作雙合診檢查可發(fā)現(xiàn) 子宮大小正常，無(wú)壓痛，子宮與闊韌帶腫瘤不緊密相連。若為闊韌帶肌瘤則與子宮關(guān)系密切分不開(kāi)，但子宮呈不規(guī)則增大。闊韌帶腫瘤向腹膜后伸展時(shí)，可壓迫輸尿管及膀胱而出現(xiàn)尿路受壓癥狀，如腰酸痛、尿短急等，一般無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱史，無(wú)明顯腹痛史。

（三）宮頸癌晚期：子宮旁結(jié)締組織癌性浸潤(rùn)與炎性病變兩者難以鑒別，一般認(rèn)為 癌性浸潤(rùn)堅(jiān)硬，可能高低不平；而炎性病變則均勻一致，稍有彈性感。宮頸癌無(wú)明顯感染時(shí)，一般無(wú)發(fā)熱，陰遭檢查及宮頸活組織檢查，可明確診斷。

（四）盆腔腹膜炎：盆腔腹膜炎是盆腔蜂窩組織炎的擴(kuò)散，當(dāng)致病菌的毒力弱時(shí)，炎 癥僅局限于盆腔腹膜；如致病菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力較差時(shí)，則炎癥可迅速蔓延至整個(gè)腹膜，形成彌漫性腹膜炎。前者與盆腔蜂窩組織炎的區(qū)別以腹膜受炎癥刺激的程度而定，腹部檢查有反跳痛及腹肌緊張?zhí)崾居懈鼓ぱ状嬖凇?/p>

（五）盆腔膿腫：

1、盆腔積血患者有腹痛及腫塊，與盆腔膿腫有相似之處，但盆腔積血常伴有休克、貧血等失血的表現(xiàn)，發(fā)熱較輕，腹痛及觸痛等腹膜刺激癥狀較輕，后穹窿穿出血性樣液體即可加以區(qū)別。且盆腔積血多有原因

2、急性輸卵管積膿患者除有發(fā)熱、腹痛等癥狀外，主要特點(diǎn)是在盆腔的一側(cè)或兩側(cè)可觸到張力大而稍帶囊感的疼痛性腫塊。如果膿腫向腹腔穿孔破裂時(shí)，患者突然感到劇烈腹痛，并持續(xù)性加劇，隨之，出現(xiàn)休克及腸麻痹等癥狀。陰道檢查時(shí)可感后穹窿飽滿突出，此時(shí)與盆腔膿腫不易鑒別，往往需通過(guò)手術(shù)探查加以確診。

3、闌尾膿腫腹痛開(kāi)始較為彌漫，位置較高，甚至出現(xiàn)上腹痛，數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后即局限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，發(fā)熱較輕，而白細(xì)施增高較明顯。闌尾穿孔伴發(fā)腹膜炎或膿腫時(shí)，與盆腔膿腫的鑒別較為困難，最后多通過(guò)剖腹探查明確其診斷。