子宮內(nèi)膜異位性不孕

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥。

患者常主訴不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。國內(nèi)外報(bào)道子宮內(nèi)膜異位患者的不孕率達(dá)40%左右。本癥和不孕的關(guān)系，已為臨床所關(guān)注，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的主要原因之一。因此在臨床上，對(duì)主訴不孕的婦女，如果輸卵管通暢、基礎(chǔ)體溫雙相，子宮內(nèi)膜反應(yīng)良好，房事后試驗(yàn)正常者，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。

【病因】部分子宮內(nèi)膜異位引起的不孕癥輸卵管通暢，并無盆腔解剖結(jié)構(gòu)上的異常改變，其不孕有以下原因：

1、腹水的量、成分與不孕。患者的腹水量為10-20ml，而正常人<10ml。患者腹水中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加，腹水酸性磷酸酶增高，這種巨噬細(xì)胞功能的激活現(xiàn)象，可使激活的巨噬細(xì)胞吞噬精子影響受孕。此外，巨噬細(xì)胞與抗原物質(zhì)，如致炎物與倒流的經(jīng)血相遇時(shí)，會(huì)加速分裂繁殖，對(duì)精子和卵子有直接細(xì)胞毒害作用，從而干擾妊娠。

2、子宮內(nèi)膜異位可伴隨不排卵。據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥有17%-27%不排卵，其機(jī)制和患者卵泡細(xì)胞的LH受體少有關(guān)。

3、卵巢黃體期缺陷。觀察到部分患者黃體期≤10天，子宮內(nèi)膜定期病理檢查黃體期缺陷，其黃體缺陷的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為25%-40%。黃體功能不全不但降低受孕率，同時(shí)增加自然流產(chǎn)率。

4、黃素化卵泡不破裂綜合征（LUF）。即指卵泡黃素化而無排卵、卵泡成熟并黃素化而形成黃體，但成熟的卵子并不破出黃體而進(jìn)入腹腔。雖然血清內(nèi)孕激素濃度增加、基礎(chǔ)體溫雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但腹腔鏡下在卵巢黃體上見不到排卵后的破孔。腹水內(nèi)孕激素含量也顯著低于正常。據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥中，LUF的發(fā)生率可高達(dá)75%，且提出檢測(cè)腹水內(nèi)孕激素的含量是診斷本征的最好方法。

5、腹水中白介素Ⅰ及Ⅱ增高與不孕。白介素Ⅰ是巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異蛋白，能誘導(dǎo)T細(xì)胞分化、增殖并產(chǎn)生白介素Ⅱ，還能刺激前列腺素合成，使纖維細(xì)胞增加，活化及細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的功能。異位癥患者腹水存在白介素Ⅰ及白介素Ⅱ，并隨疾病的嚴(yán)重而增加。

6、腹水中前列腺素（PGF2a）分泌增高與不孕。研究發(fā)現(xiàn)患者腹水中前列腺素濃度較正常人高。前列腺素的增高可影響卵泡的成熟并造成黃體功能不足。此外，腹水中的前列腺素的增加，可使輸卵管痙攣、節(jié)律運(yùn)動(dòng)異常及使孕卵發(fā)育與蛻膜變化不同步，從而影響受孕卵和著床。

7、高催乳血癥。據(jù)一組報(bào)道14例子宮內(nèi)膜異位癥，其中7例有乳汁及3例PRL上升。說明不孕的內(nèi)膜異位癥常合并泌乳和PRL升高，從而影響卵巢功能，導(dǎo)致不排卵。

8、自身免疫與不孕。有人對(duì)內(nèi)膜異位癥的血清、宮頸分泌物進(jìn)行抗體測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者血清中抗內(nèi)膜和抗卵巢抗體滴度明顯增高，宮頸分泌物的抗卵巢抗體滴度也增高。同時(shí)，患者血清及腹水中C3及C4補(bǔ)體比正常人高，補(bǔ)體增高意味著炎癥的存在。這種引起補(bǔ)體參與的炎癥是針對(duì)異位的內(nèi)膜，是一種自身免疫反應(yīng)。抗卵巢抗體升高可影響排卵和黃體功能不全，抗子宮內(nèi)膜抗體升高可影響子宮內(nèi)膜的改變而不利于孕卵著床。