ACC 2021 上公布的臨床試驗集萃

第70屆美國心臟病學會科學年會（ACC2021）于5月15日至17日在線上舉辦。在5個專場會議中，揭曉約40項LBCT研究。下面將介紹備受矚目的其中5項研究結果。

ADAPTABLE：阿司匹林二級預防最佳劑量的研究

PARADISE-MI試驗：心梗后，沙庫巴曲纈沙坦用于心肌梗死后的研究

RADIANCE-HTNTRIO隨機假對照試驗：血管內超聲RDN治療難治性高血壓

FIDELIO-DKD亞組分析：鹽皮質激素受體拮抗劑，有望治療房顫？

真實世界研究：適度飲酒可降低大腦杏仁核活動使心血管獲益

ADAPTABLE：阿司匹林二級預防最佳劑量的研究

阿司匹林用于二級預防的日常劑量缺乏科學依據。既往研究表明，大劑量阿司匹林會增加上消化道出血的風險。然而，目前尚不清楚低劑量阿司匹林是否是安全的和/或有效的。

“325mg是一個完全虛構的劑量，因為90年代拜耳公司碰巧用這個劑量的制劑申請了專利。這與抗血小板作用無關。”斯克里普斯轉化科學研究所的StevenRSteinhubl博士指出，在美國，“因為325mg被認為是成人劑量的阿司匹林，成為常用劑量。許多心臟病學家用它主要是出于習慣。”

ADAPTABLE（阿司匹林二級預防最佳劑量）研究采用了開放標簽、實用主義設計，目的是在現實環境中對不同劑量進行比較。研究通過郵件、電話等共邀請到15076例已確診ASCVD的患者參與研究并接受隨訪。這些患者被隨機分至每天81mg或325mg的兩個阿司匹林劑量組，比較對主要終點（全因死亡，因心梗或卒中住院）的影響。中位隨訪時間為26.2個月。

81mg組有590例患者（估計比例7.28%）發生上述事件，325mg組有569例患者（估計比例7.51%）發生上述事件，兩種不同劑量阿司匹林對上述重要結局事件的預防沒有顯著差異（HR1.02；95%置信區間0.91-1.14）。

主要安全性終點是大出血住院。兩組大出血住院風險同樣沒有顯著差異（HR1.18，95%置信區間0.79-1.77）。

未參與研究的Steinhubl說“這不是一個小試驗的替代終點。這是一個有意義的大型研究。當它完成的時候，這是第一次，我們能夠肯定地說“這是正確的劑量。”PCORI強調，“據估計，確定阿司匹林最適合劑量可防止每年世界各地多達88800例的患者死亡”。

PARADISE-MI試驗：心梗后，沙庫巴曲纈沙坦并不顯著優于ACEI

5月15日，在ACC2021年會上，哈佛醫學院、布列根婦女醫院MarcA.Pfeffer教授公布了PARADISE-MI試驗結果，在急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭高危患者中，早期開始使用ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦與ACEI類藥物雷米普利相比，未顯著降低心衰和心血管死亡復合終點事件風險。

PARADISE-MI是一項多國、雙盲、隨機、陽性藥物對照試驗，在41個國家/地區的495個中心納入左室收縮功能障礙（LVEF≤40%）和/或短暫性肺淤血且至少有一個附加危險因素的急性心梗患者（發病后0.5-7天）。關鍵排除因素包括心衰病史、隨機前24小時因為臨床狀況不穩定接受利尿劑治療、eGFR<30ml/min/1.73m2和血管神經性水腫病史。

符合條件的患者被隨機分配到雷米普利組（滴定至5mgbid的目標劑量）或沙庫巴曲纈沙坦組（滴定至97/103mgbid的目標劑量）。

該研究最終共納入5669例患者，并在急性心梗發病后4.3±1.8天內隨機分組。平均年齡64±12歲，女性占24%。76%的患者出現為ST段抬高型心梗，87%的患者接受了經皮冠狀動脈介入治療，LVEF為37±9%，Killip≥2級者占58%。

中位隨訪時間為23個月，與雷米普利組相比，沙庫巴曲纈沙坦組心血管死亡、首次心衰住院或門診心衰的主要終點發生率降低10%，但未達到降低15%的統計學顯著改善的閾值。

次要終點分析顯示，心血管死亡和因心衰/急性心梗/卒中住院的聯合終點有差異，沙庫巴曲纈沙坦組相對風險下降16%（95%CI0.70-1.00，p=0.045）。≥65歲人群和基線接受PCI治療者主要終點事件兩組間有統計學差異。

盡管該研究沒有顯著降低主要終點發生率，但與雷米普利相比，沙庫巴曲纈沙坦對主要終點有改善效果。研究結果令人鼓舞，但這一結果需要進一步評估。這項試驗可能不會改變指南推薦，但它會讓醫生在心衰患者中更放心地使用沙庫巴曲纈沙坦。

RADIANCE-HTNTRIO隨機假對照試驗：血管內超聲下去腎神經支配術治療難治性高血壓

5月16日早上11點45分，AjayKirtane教授報告了RADIANCE-HTN研究的最新結果。這是一項隨機、雙盲、假手術對照、2隊列研究（TRIO和SOLO）研究，旨在證明血管內超聲下去腎神經支配術（Paradise導管系統）在兩組不同高血壓受試者中的有效性和安全性。

在隨機分組之前，受試者在不服用降壓藥物治療或使用1種或2種降壓藥物可控制的情況下納入SOLO隊列，至少使用3種降壓藥物治療的難治性高血壓患者納入Trio隊列。

在2018年的EuroPCR上，公布了SOLO隊列的相關研究結果，在今年的ACC上公布的是TRIO隊列的研究結果。

RADIANCE-HTNTRIO研究最終納入136名（18-75歲）患者，隨機分為RDN組（n=69）和假手術組（n=67）。基線血壓RDN組為161.9+-15.5mmHg，手術組為163.6+-16.8mmHg，出院時和2個月隨訪期內通過評估盲法確定盲法實施成功。

治療后兩個月，RDN組的患者白天動態收縮壓平均下降了8mmHg，而假手術組患者僅下降了3mmHg;RDN組夜間血壓平均降低8.3mmHg，而假手術組平均降低1.8mmHg。

該研究表明，由高血壓導致對三聯藥物無反應的人群，向腎臟附近神經傳遞的短暫超聲脈沖使血壓具有臨床意義的下降。通過干擾來自過度活躍的腎神經的信號，可以降低全身性血壓。需要進一步的研究以確定這種療法針對其他群體是否可行，包括老年高血壓患者和慢性腎臟病患者。

目前，該治療方法處于試驗階段，尚未獲得FDA的批準。該試驗將跟蹤患者五年，以確定血壓的下降是否會隨著時間的推移而保持。

鹽皮質激素受體拮抗劑，有望治療房顫？

非奈利酮（Finerenone）是一種新型的非甾體類選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）。去年，FIDELIO-DKD試驗結果公布，在慢性腎病合并2型糖尿病患者中，與安慰劑相比非奈利酮降低了主要腎臟復合終點發生率，還顯著降低了心血管事件風險。

本次年會上將公布一項亞組分析結果，在慢性腎病合并糖尿病患者中，探討非奈利酮應用與新發房顫或房撲的關系。MRA類藥物具有降壓、保鉀和潛在的抗纖維化作用，有望成為房顫治療藥物。這項研究同時在線發表在《美國心臟病學會雜志》上。這項研究由BayerAG資助。

5674例CKD和T2D患者納入本項研究，461例（8.1%）有AFF病史。尿白蛋白與肌酐的比值≥30-≤5000mg/g，估算腎小球濾過率（eGFR）≥25-<75mL/min/1.73m2，并接受優化劑量的腎素-血管緊張素系統阻滯劑。

將CKD和T2D患者（1：1）隨機分配至口服非奈利酮或安慰劑組。按AFF史分析主要復合結局（腎衰竭、eGFR較基線持續降低≥40%或腎性死亡）和關鍵次要結局（心血管[CV]死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）。

結果：非奈利酮組82例（3.2%）和安慰劑組117例（4.5%）出現新發AFF（發病率/100患者年分別為1.20和1.72；HR0.71；95%CI0.53-0.94；p=0.0164）。與安慰劑組相比，芬尼酮組的主要和關鍵次要結局比安慰劑低，且不受AFF史的影響（主要結局交互作用p值：0.1642，次要結局交互作用p值：0.8499）。

結論：在CKD和T2D患者中，芬尼酮治療可降低新發AFF的風險。腎臟或心血管事件的風險也降低了，基線檢查時有和無AFF病史的患者之間沒有顯著差異。

適度飲酒可降低大腦杏仁核活動使心血管獲益

飲酒對健康無益，甚至有害，已漸漸成為大眾所熟知的健康常識。然而哈佛大學麻省總醫院學者KenechukwuMezue在ACC年會上在線報道的一項研究，似乎又要掀起一輪新的爭議討論。

研究者從美國PartnersBiobank數據庫獲取了平均年齡為60歲的50559例受試者數據，其中752例受試者接受了FDG-PET掃描，可獲取相關腦影像完整資料。

依據每周飲酒量，將受試者分為極少量（<1杯/周）、適量（1-14杯/周）、過量（>14杯/周）三組。這里的適度飲酒為：女性每天≤1杯，男性每天≤2杯。通過測量杏仁核與額葉皮層活動的比值，來評估與壓力相關的大腦活動。并以此對752例患者分組。

分析發現，相比極少量飲酒或不飲酒，適量飲酒可顯著降低主要不良心血管事件發生風險，降幅高達20%以上。杏仁核活動增強可增加主要不良心血管事件的發生風險。適度飲酒還可通過降低壓力相關的大腦杏仁核活動，均呈現出類“J”型關聯，進而帶來心血管獲益。

不過，該研究也存在一定局限性，比如受試者數據來自單中心，飲酒情況取自受試者自我自報告，未重復進行腦部影像掃描等。研究者提到，該項發現并非提倡適度飲酒，畢竟酒精有其健康危害作用，比如關聯最大的肝癌肝損傷。