原發(fā)性膽汁性肝硬化的全科診療

　　1.原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床資料

　　臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中年女性，男：女為1：9。起病隱匿、緩慢；按病程PBC可分三期：I期：無(wú)癥狀期即臨床前期，肝功能可正常或不正常；Ⅱ期：臨床期，有瘙癢、黃疸、肝大及其他肝外表現(xiàn)等；Ⅲ期：終末期，常有門(mén)靜脈高壓及肝功能減退表現(xiàn)。但臨床表現(xiàn)變化很大，有時(shí)患者可無(wú)癥狀，有些患者可因肝外伴發(fā)病變等就診；但也有的患者開(kāi)始即以終末期肝病出現(xiàn)。膽汁淤積是PBC一系列臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。

　　2.原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷

　　本病出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷一般并不困難，但此時(shí)病情已多屬晚期。一部分（約40%）無(wú)癥狀的PBC患者可能因其他相關(guān)疾病就診，對(duì)可疑患者應(yīng)及時(shí)作有關(guān)檢查。檢測(cè)ALP、AMA及IgM，有助于早期診斷，特別對(duì)無(wú)癥狀的患者AMA有一定特異性。

　　3.原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療

　　3.1熊去氧膽酸為主的治療

　　目前推薦熊去氧膽酸（UDCA）治療PBC。UDCA是一種無(wú)肝毒性、水溶性的膽汁酸，可以保護(hù)肝細(xì)胞膜于長(zhǎng)期膽汁淤積時(shí)免于脂溶性膽酸的破壞，同時(shí)也可促進(jìn)有毒膽汁酸鹽的排出，降低膽管上皮細(xì)胞的HLAI型抗原表達(dá)，從而減少T細(xì)胞對(duì)膽管上皮細(xì)胞的破壞。UDCA可以使血液?jiǎn)魏思?xì)胞增加，抑制免疫球蛋白、IL-2和IL-4的產(chǎn)生。UDCA可以改善肝功能，延緩病程，降低病死率，并可減少總體醫(yī)療費(fèi)用，提高生存質(zhì)量。一般而言，早期使用效果較好。對(duì)肝組織學(xué)工期、Ⅱ期的患者及時(shí)用UDCA可延緩肝纖維化的發(fā)展。如用藥時(shí)已出現(xiàn)肝硬化或比較嚴(yán)重的黃疸則效果較差。UDCA應(yīng)用于較早期患者的劑量為13～15mg/（kg·d）。UDCA雖非很理想的藥物，但每個(gè)PBC患者均可使用，除非患者已是末期或需肝臟移植。UDCA沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)。

　　各種免疫抑制劑，如青霉胺、環(huán)孢素、類(lèi)固醇制劑等療效均不肯定；如PBC具有界面肝炎等AIH的病理改變，聯(lián)用布地奈德（Budesonide），它是人工合成的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，0.2mg/次，2次/d，可能會(huì)取得滿(mǎn)意療效。

　　3.2解除瘙癢

　　消膽胺（cholestyramine）解除PBC瘙癢的有效率為90%。它是一種不被吸收的陰離子交換樹(shù)脂，其所含的氯化物與腸腔中的膽鹽交換，樹(shù)脂與膽鹽結(jié)合，形成不可溶性復(fù)合物，使膽酸鹽隨糞便排泄，減少腸肝循環(huán)，降低血清中膽酸鹽濃度，從而使瘙癢減輕或消失。消膽胺還可通過(guò)刺激膽酸的合成而使血清膽固醇下降；此外，還能增加鈣的吸收。

　　期刊文章分類(lèi)查詢(xún)，盡在期刊圖書(shū)館用藥時(shí)注意：①給藥時(shí)間，宜清晨早餐前首次給藥，早餐后再給藥1次，午餐及晚餐前20分鐘各給藥1次；因肝內(nèi)膽鹽循環(huán)夜間多聚集在膽囊，清晨排空，白天于餐后排出；②藥物總量不宜超過(guò)12～16g/d，開(kāi)始劑量宜大，一般為4～5g/次，服藥1～3個(gè)月后瘙癢才能緩解，然后逐漸減量至維持量（4～5g/d）；③在服藥后1小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)給其他藥物，因消膽胺除結(jié)合膽鹽及其他致瘙癢物質(zhì)外，可能與其他藥物結(jié)合；④必須注意補(bǔ)充脂溶性維生素K、維生素D、維生素A等，與消膽胺間隔4～5小時(shí)服用，因?yàn)橄懓纺軠p少其吸收；⑤本藥為粉劑，有特殊味道，可與果汁混服。本藥較大劑量長(zhǎng)期服用可引起脂肪瀉，部分患者可有惡心、嘔吐或便秘等。一旦停用，1～2周后瘙癢又可發(fā)作。

　　利福平止癢作用優(yōu)于苯巴比妥，并可減輕膽汁淤積。可能具有與UDCA相似的作用，通過(guò)降低毒性膽汁酸池，促進(jìn)某些保護(hù)性膽汁酸的合成或改變膽汁酸的分布來(lái)發(fā)揮作用。利福平還具有改善患者肝細(xì)胞的硫氧化作用。

　　其他藥物包括類(lèi)固醇類(lèi)、UDCA、甲氨蝶呤、抗組胺（H2）藥物或抗5-羥色胺藥物（Periactin）、維生素P等，及應(yīng)用紫外線(xiàn)照射皮膚（9～12min/d）亦可減輕瘙癢癥狀。瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可外用爐甘石或石炭酸洗劑或其他外用涂劑。

　　3.3治療骨病

　　首先應(yīng)減少或排除所有的危險(xiǎn)因素，如體力活動(dòng)過(guò)少和營(yíng)養(yǎng)缺乏等。維生素D的補(bǔ)充療法可有效地阻止和治療骨軟化，但不能防治骨質(zhì)疏松和其他骨病。盡管如此，最遲在發(fā)生黃疸時(shí)，要預(yù)防性地給予維生素D，口服500～5000U維生素D3或維生素D2，或在吸收不足時(shí)每月肌內(nèi)注射10萬(wàn)U。必要時(shí)可口服1，25-二羥維生素D3，以促進(jìn)鈣在腸內(nèi)吸收，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑防止骨皮質(zhì)層繼續(xù)變薄。但補(bǔ)充維生素D及鈣劑須防止血鈣過(guò)高，應(yīng)密切注意血鈣，過(guò)高久之會(huì)損傷腎臟或發(fā)生異位鈣化。近有學(xué)者用環(huán)羥二磷酸與氟化鈉預(yù)防PBC的骨質(zhì)喪失，有一定效果，但前者效果優(yōu)于后者。

　　3.4減少銅的吸收

　　青霉胺（penicillamine）在慢性膽汁淤積時(shí)，能使肝內(nèi)過(guò)多滯積的銅排出。本藥還具抗炎作用，能通過(guò)減少免疫球蛋白和CIC而達(dá)到免疫抑制作用，并有阻礙膠原的交聯(lián)及抗纖維化作用，但至少服用18個(gè)月方能見(jiàn)效。開(kāi)始0.125g/d，每2周增量0.125g/d，直至0.5g/d的維持量（也有增至0.75～1.0g/d的維持量）。服藥期間觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)，開(kāi)始4周中，每周查尿蛋白，以后1次/月。常見(jiàn)不良反應(yīng)有消化不良、惡心、嘔吐等。出現(xiàn)以下嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)應(yīng)終止治療：皮疹、蛋白尿、血小板或粒細(xì)胞減少。血膽紅素超過(guò)171μmmol/L，年齡超過(guò)55歲仍可用青霉胺治療。

　　3.5肝移植

　　當(dāng)今治療進(jìn)展期肝硬化患者最理想的方法是肝移植。有人統(tǒng)計(jì)，PBC患者肝移植術(shù)后1年存活率為70%，存活1年以上的患者有90%術(shù)后可存活3～5年，且肝移植后的生活質(zhì)量顯著提高。手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)盡早進(jìn)行，此時(shí)患者一般情況尚佳，手術(shù)耐受性好，術(shù)后1年后存活率可高達(dá)90%，而晚期肝功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)才行手術(shù)者，1年存活率僅20%。肝移植后再度出現(xiàn)PBC的臨床表現(xiàn)時(shí)，是PBC復(fù)發(fā)還是移植后的慢性排斥反應(yīng)，迄今尚未胡確定。

　　4.原發(fā)性膽汁性肝硬化預(yù)后

　　無(wú)癥狀PBC的患者壽命與一般健康人無(wú)顯著差異，但如向有癥狀者轉(zhuǎn)化，壽命則受影響。如伴發(fā)其他自身免疫性疾病，則常可使無(wú)癥狀患者的壽命縮短。在有癥狀的PBC患者中，諸多癥狀中僅黃疸和體重降低有生存期縮短有關(guān)，而黃色瘤的出現(xiàn)對(duì)生存期無(wú)影響，如血清總膽紅素＜25.65μmol/L，白蛋白＞30g/L，總免疫球蛋白＜20g/L，提示預(yù)后較佳。若患者為高齡，有肝臟腫大，血清膽紅素增高，白蛋白降低，總免疫球蛋白增高，則預(yù)后不良。組織學(xué)檢查中，有門(mén)靜脈肉芽腫者生存期延長(zhǎng)；有橋接纖維化或非橋接門(mén)管區(qū)纖維化者較顯著硬化者生存期長(zhǎng)；在本病初期活檢切片中，門(mén)管區(qū)膽汁淤積的出現(xiàn)及其程度與生存期呈負(fù)相關(guān)，界板顯著破壞者生存期顯著短于節(jié)段性破壞或無(wú)破壞者。