預防肝癌及肝硬化并發(fā)癥，需及早發(fā)現(xiàn)并干預肝硬化趨勢

　　南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任醫(yī)師 陳永鵬

　　2年前，滿足一些病友的需求，我撰寫了“如何及時發(fā)現(xiàn)早期肝硬化”，頗受歡迎；然而在這兩年中，一些病友的病情意外發(fā)展令我對“及時發(fā)現(xiàn)早期肝硬化”的價值有所顧慮；在我目前仍定期追蹤的病友中，三位病友盡管病情控制良好，生活質(zhì)量、工作質(zhì)量與正常人無差別，但還是意外地發(fā)展到“肝癌”，其中一位病友因為自己的疏忽而未及時告知B超檢查情況，病情迅速發(fā)展，短短的9個月時間便離開了人世，幸運的是，另外兩位病友及時地進行了手術(shù)治療。這些事情對我觸動很大：對于預防肝癌而言，早期發(fā)現(xiàn)肝硬化是不夠的，因為肝硬化是肝癌的高度危險因素，有了肝硬化，就有了肝癌可能。研究發(fā)現(xiàn)，在亞洲人中，沒有肝硬化的慢性乙肝發(fā)展到肝癌的幾率只有0.6%，而有肝硬化的乙肝病友肝癌發(fā)生率高達3.7%（引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352）；這樣的事實告訴我們，為了防止肝癌發(fā)生，我們必須及時發(fā)現(xiàn)肝硬化趨勢，將肝硬化阻之門外；防止肝硬化的發(fā)生，才是預防肝癌的根本。還有一些肝硬化病友，盡管經(jīng)過治療之后肝功能恢復正常，生活、工作能力不受限制，但仍保受最主要的肝硬化并發(fā)癥------食管、胃底靜脈曲張出血的困擾！以上種種病情遭遇，讓我深深地感受，早期發(fā)現(xiàn)肝硬化并進行及時治療遠遠不夠。為了預防肝癌及肝硬化主要并發(fā)癥，提前于肝硬化發(fā)生前進行抗病毒干預是非常必要的。

　　肝硬化是肝纖維化持續(xù)發(fā)展的結(jié)局，對于乙肝而言，乙肝病毒復制（即乙肝HBV DNA高于10000拷貝/mL以上）是罪魁禍首，只有控制乙肝病毒復制，才能從根本上控制肝纖維化發(fā)展；然而，臨床經(jīng)驗告訴我們，不管是干擾素、還是口服的博路定、素比伏等藥物，對乙肝的治療并非100%有效，而且口服藥物的療程并不確定；在我的門診中，我最為難的時候莫過于病友詢問口服藥物的治療時間是多長！事實上，口服藥物的治療只有最短療程，沒有最長療程，也就是說，當口服藥物的療效不是最佳時，治療的療程便無法預測，因而，當我們選擇口服藥物時，我們必須對此有充分的理解，尤其是年輕、有生育要求的女性病友。

　　其實，并非所有的乙肝病毒感染者都需要治療，只要病情不發(fā)展到肝硬化，我們的肝臟其實應(yīng)該還是充滿活力、朝氣蓬勃的！研究發(fā)現(xiàn)，非活動性HBsAg攜帶者的肝硬化每年發(fā)生率低于0.1%；在東亞，HBeAg陽性（即“大三陽”）的成年乙肝患者肝硬化每年發(fā)生率1.6%，而5年累積發(fā)生率為8%；而HBeAg陰性（即“小三陽”）的相應(yīng)數(shù)據(jù)分別是2.8%、13%（引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352）。由此可見，并非所有的乙肝病友都需要抗病毒治療。

　　隨之而來的問題是，究竟哪些病友是需要及時治療的？這是本文的目的所在！在肝纖維化診斷中，醫(yī)學上分為4期，我國稱之為S1、S2、S3、S4：S1僅僅是肝臟匯管區(qū)有纖維化，就像城市的街道垃圾，不立即處理也無大礙；S2是少量的纖維化已經(jīng)互相連接而形成間隔，就像城市的少量違章建筑，但只是影響市容而已，這是肝硬化形成的基礎(chǔ)，需要警惕；而S3則是這些間隔越來越多，已經(jīng)破壞了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，是肝硬化的前奏，類似城市的違章建筑已經(jīng)影響城市規(guī)劃，需要及時清理；S4則預示肝硬化的形成，及時清理或許可以恢復肝臟的活力，但一些根深蒂固的“違章建筑”則已經(jīng)無能為力，導致肝癌、食管靜脈曲張等并發(fā)癥不可避免。

　　相信我們已經(jīng)明白，從藥物治療的性價比（成本效益）而言，及時發(fā)現(xiàn)肝纖維化S3并進行有效干預是理想的措施。在現(xiàn)有的醫(yī)療手段中，肝穿刺活檢是“金標準”；然而，如果肝穿刺所取得的標本不足（長度少于2cm），則肝穿刺可能低估肝纖維化程度（即實際上是肝纖維化S3，但肝穿刺診斷S2或更輕），這是很要命的！因而要求通過增加肝穿刺次數(shù)而獲得足夠的標本，但我們都清楚，肝穿刺為有創(chuàng)操作，1次的穿刺已經(jīng)有點憂心忡忡，如果要穿刺2次或更多，相信多數(shù)病友不太愿意！可是，如果不行肝穿刺，目前廣泛開展的化驗檢查及B超檢查是無法發(fā)現(xiàn)肝纖維化S3的。看來唯有依靠肝穿刺！

　　可喜的是，近年始于歐洲的瞬時彈性掃描技術(shù)（也稱FibroScan、肝纖維化掃描、肝臟硬度檢查等）可以為大多數(shù)病友解決這這一難題！目前，我國已有這一檢查手段，但基于某些原因，該技術(shù)尚未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。在我們近4年的臨床經(jīng)驗中，該儀器可使超過70%的病友可以確定有無肝纖維化S3而確定是否需要立即抗病毒治療以盡早控制肝硬化發(fā)展，當然，將近30%的病友還是需要通過肝活檢了解肝纖維化程度。在我們的經(jīng)驗中，肝臟彈性值低于7.5kPa的病友基本上可以排除肝纖維化S3可能性，而對于ALT低于80U/L的病友，肝臟彈性值超過11.8kPa則表明肝纖維化S3的存在，需要立即進行治療，如果是ALT高于80U/L，則該數(shù)據(jù)需提高到12.7kPa。

　　肝硬化、肝癌的發(fā)生是多方面的，其中家族、酗酒也是重要因素，如果家族中有肝硬化、肝癌病人，則要高度重視肝纖維化的監(jiān)測；當然，禁止飲酒是對每個乙肝病友的明確要求，這一點沒有商量的余地。

　　匆忙之中的思路和想法，與同道、病友共享，如有錯誤，望不吝指正！多謝！

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