特殊人群抗病毒治療 (失代償肝硬化)

　　南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師 彭劼

　　HBV相關失代償期肝硬化患者是指Child-Push分級為B或C級的HBV相關肝硬化患者。失代償期肝硬化患者只要HBV DNA載量高于檢測下限就應進行抗病毒治療，療程往往較長，大部分患者需終生治療。

　　臨床上存在失代償期肝硬化的患者干擾素（IFN）治療可導致部分患者出現肝炎發作或病情加重等不良反應。出于治療安全性考慮，一般不建議此類患者采用IFN進行抗病毒治療。

　　有研究評價了拉米夫定（LAM）對照安慰劑治療CHB伴有明顯肝纖維化或肝硬化患者療效和安全性，結果顯示經LAM治療后出現病情進展患者比率顯著低于安慰劑對照組，且Child-Push積分≤6的患者經LAM治療后病情進展明顯減緩。提示早期應用LAM可延緩肝纖維化或肝硬化病情進展和減少肝癌發生。但LAM治療6～12個月后可出現耐藥相關變異。部分肝硬化患者因耐藥變異導致肝病惡化。近期研究顯示LAM聯合阿德福韋酯（adefovir dipivoxil，ADV）在乙型肝炎肝硬化患者中也可以取得有效的病毒抑制以及肝功能改善。ADV可用于YMDD變異的乙型肝炎失代償期期肝硬化患者，大部分患者血清HBV DNA載量下降（3-4）ⅹlog10拷貝/ml，肝功能穩定或改善。28%患者在治療48周出現血清肌酐水平升高，由于該研究未設對照組，所以難以判斷該腎臟不良反應是與ADV有關還是與肝臟基礎疾病有關。LAM和ADV各自的耐藥性發生率、是否產生多重耐藥、藥物的不良反應等均需擴大樣本進一步觀察。

　　另有研究評價了替比夫定（telbivudine,LDT）對照LAM治療失代償期肝硬化患者104周的療效和安全性。該研究共入組195例失代償期肝硬化患者，隨機給予LDT或LAM治療2年。結果顯示治療結束后兩組患者Child-Pugh均明顯改善；而LdT抑制病毒作用優于LAM，治療104周LDT組HBV DNA低于檢測下線的患者比率為47%。LAM組為36%；104周生存率LDT組為83%，LAM組75%。提示失代償期肝硬化患者對LDT具有良好的耐受性，且治療可明顯改善預后。

　　回顧性分析恩替卡韋(entecavir,LdT)Ⅲ期臨床試驗中肝硬化患者的應答情況表明ETV的安全性良好，在治療終點時的組織學改善、ALT復常、血清HBV DNA低于檢測下限等指標均優先于LAM治療組。另有研究報告ETV治療肝硬化，16例患者中5例出現乳酸酸中毒且MELD平均＞20分，提示對于MELD評分＞20分的肝硬化患者應慎用ETV。

　　失代償期肝硬化患者的治療，可考慮選擇LAM(Ⅱ)、ADV（Ⅲ）、LDT(Ⅱ)與ETV（Ⅲ）等。此類患者應用核苷（酸）類似物治療可以改善預后，但長期應用有出現耐藥進而加重病情甚至危及患者生命的風險。因此在開始治療前應與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中注意檢測HBV DNA載量、核苷（酸）類似物耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

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