乙肝引起的肝硬化如何診斷與治療

　　南方醫科大學南方醫院感染內科副主任醫師 姜榮龍

　　乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌（HCC）。我國屬HBV感染高流行區，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。在肝硬化的病人中，有乙肝感染者更是占80%以上。

　　在我國乙肝病毒的感染率乙肝引起的肝硬化如何診斷？

　　乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，肝組織學表現為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。在臨床上可以分為：

　　1、代償期肝硬化：可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

　　2、失代償期肝硬化：患者常發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）<60%。

　　乙肝引起的肝硬化如何選擇抗乙肝病毒治療？

　　代償期乙型肝炎肝硬化患者

　　HBeAg陽性者（即大三陽）的乙肝肝硬化的治療指征為HBV DNA≥10E5拷貝/ml，HBeAg陰性者（即小三陽）乙肝肝硬化為HBV DNA≥10E4拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和肝癌的發生。

　　1、拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應用。

　　2、阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應用。

　　3、替比夫定：600mg，每日1次口服。無固定療程，需長期應用。

　　4、恩替卡韋：0.5mg， 每日1次口服。無固定療程，需長期應用。

　　5、干擾素：因其有導致肝功能失代償等并發癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

　　失代償期乙型肝炎肝硬化患者

　　治療指征為HBV DNA陽性，ALT正常或升高。治療目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證。

　　對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，在專科醫生的指導下可給予拉米夫定或替比夫定或恩替卡韋治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。

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