究竟怎樣看待慢性乙肝病毒攜帶者？

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　“我愛健康”先生引用了準確的資料，做出了比較準確的分析。因他自己和姐姐是慢性乙肝攜帶者，所以非常關注這一問題，從文章中可以看出他曾經讀過不少資料。非醫學專業人士，有如此深入的理解，我很欽佩。他的看法我基本同意，在文章之后我也提出一些自己的看法，參與討論。

　　慢性乙肝病毒感染在短期內難以完全清除，又有可能發生一些嚴重的合并癥。感染者要多學習一些知識，才能按自己的意愿安排生活、工作和治療，才不會走冤枉路、浪費時間和錢財，這是我寫文章的愿望，‘我愛健康’先生和還有幾位網友正是榜樣。

　　‘我愛健康’先生的文章：仔細拜讀了駱教授的《攜帶者》及相關文章，但是對此仍有一些疑問，敬請賜教！

　　由于直接危害人體健康的是肝臟的炎癥以及由此導致的肝臟的纖維化。因此，我以為乙肝病情診斷的“金標準”應該是肝臟炎癥的活動性和纖維化的程度。一般認為只要血清HBsAg陽性、轉氨酶持續正常就可以診斷為乙肝病毒攜帶者；攜帶者只需要定期檢查轉氨酶。檢查轉氨酶就可以知道肝炎的活動性。這里不直接檢查肝臟的纖維化程度就診斷為攜帶者是不是不夠全面呢？攜帶者不定期檢查肝臟的纖維化程度是不是不夠穩妥呢?

　　《慢性乙型肝炎防治指南》將乙肝病毒攜帶者分為兩類并認為“對血清HBV DNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查”，這里要求檢查肝臟的病變程度是不是更穩妥一些呢？《健康報網》有一篇報導：通過肝穿刺檢查，無癥狀乙肝病毒攜帶者人群中，大部分有不同程度的肝組織學改變，有的人的肝臟是非特異性炎癥，有的人的肝臟是輕度慢性肝炎改變，有的人則是中度慢性肝炎改變，更有的人肝臟是早期肝硬化改變。攜帶者的肝臟組織學正常者只有10％～29％。不知這些說法是否屬實？

　　因此，首要的問題是對乙肝病情的準確診斷。乙肝病情診斷的“金標準”是肝臟炎癥的活動性和纖維化的程度。嚴格來說，肝臟炎癥的活動性應該根據由于肝炎導致的轉氨酶的升高來斷定。但是，我們只能測得血液中總的轉氨酶水平，然后根據正常人的轉氨酶水平（0-40IU/L）估計轉氨酶升高的程度。但是這可能漏掉一部分。比如某個人正常的轉氨酶是15，檢查結果是35。如果僅僅根據35在正常范圍內就認為轉氨酶正常，就會產生漏診。當然，如果長期的轉氨酶升高20的炎癥對人體健康沒有危害，也就是說這樣的輕微炎癥所導致的纖維化由于肝臟自身的恢復能力而不會累及、不可能發展到肝硬化，那么這樣的漏診也就無所謂了。但是情況是這樣嗎？在博文《患乙肝的朋友，你需要做肝穿刺嗎？》中：“如果是“小三陽”的患者，乙肝病毒為陽性，年齡大于40歲，ALT水平處于正常范圍的高限，還是要考慮做肝穿刺，因為這部分患者可能有潛在的肝炎活動。”想必這是出于慎重的考慮。

　　出于穩妥的考慮，做肝穿刺檢查似乎是必要的。如果肝穿刺檢查像抽血化驗一樣簡單、便宜、安全，那么做一做肝穿刺倒也無妨。但是，肝穿刺有20%的漏診率，而且還有并發癥局部疼痛、上腹不適、惡心、血壓下降等。不知道肝穿刺的并發癥只是短期的，還是可能長期遺留？（駱注：少數人有短暫的不適；0.02%有肝包膜下出血，所以肝穿刺必需住院，以避免其合并癥。）

　　我在前面談了那么多關于攜帶者的問題，是因為我姐姐是攜帶者。我姐姐患乙肝已有15年。以前只知道HBsAg陽性，就以為有病，吃了很多藥，也花了數萬元。考慮到民眾普遍的恐懼心理，乙肝科普的首要目標最好是消除恐懼。因此，在科普乙肝時宜先講積極的方面，再談消極的方面。比如乙肝病毒攜帶者中75%會慢慢自然康復，另外25%如果及時、積極治療也無大礙。而且我猜測另外25%的發病人群中，可能有一部分本是可以避免發病的，只是他們不注意保養身體才導致發病的。不知道有沒有這方面的調查？如果是這樣，我們還可以進一步樂觀地說攜帶者只要注意保養身體，90%可以自然康復。要知道過度的疲勞、消極的心態會壓抑人體的免疫系統，健康的生活方式會釋放人體免疫系統的潛力。

　　駱抗先的補充：

　　‘我愛健康’先生提到的其中兩個問題，我想做一點補充。

　　一、80年代初期我曾經在某一與外界相對隔絕的特定人群，對慢性乙肝病毒感染者診治觀察了二、三年，在當時診斷的“慢性乙肝病毒攜帶者”中做了250余例肝穿刺，結果正常肝組織10.5%，反應性炎45.5%，包括不同型的輕度慢性肝炎42.4%，非活動的肝硬化1.6%。因每年只去一次，每次工作二、三個月，只是在去時檢查一次肝功能，可能有相當部分的慢性肝炎漏診為攜帶者。另外，所謂“肝反應性炎”（正像很多人胃鏡檢查有“淺表性胃炎”），可算作基本正常。如果《健康報網》是引用我發表的論文或我專著中的資料，我需要將當時的研究過程說明，千萬不能將慢性乙肝攜帶者中可能的病變數量擴大。現在衛生保健知識比較普及，許多攜帶者能長期定時檢查，如肝功能試驗都正常，就不需要做肝穿刺了。我在博文中經常強調慢性乙型肝炎發病的隱襲性，但也不能走另一極端，搞得人心慌慌。

　　二、血清轉氨酶的正常范圍，對極大多數人肝臟情況可以做出正確的評估，但確有非常個別的人谷丙酶明顯升高而肝組織正常；也有少數人谷丙酶正常而肝組織有炎癥。前幾年國外有一篇文章建議降低轉氨酶的參照值，但當前國內外臨床工作中并未改變對血清轉氨酶的參照范圍。我們一般仍按現行標準，但在某些情況需要綜合分析其他檢查資料，才能正確判斷病情。

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