乙肝核苷類藥抗病毒治療的計劃安排

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　患者如果選用核苷類藥治療，只要安排合適絕大多數(shù)都會有效：治療后幾個月肝功會正常、幾個月病毒會轉(zhuǎn)陰、“大三陽”可能幾年后才能清除，關(guān)于治療效果可以算準(zhǔn)七、八成。第一年你要花多少錢，第二年花多少、以后每年花多少，你自己至少可以算出九成。只有一件算不準(zhǔn)，不知道什么時候停藥才不會復(fù)發(fā)。

　　慢性乙型肝炎的患者要抗病毒治療，當(dāng)前最大的問題是：（一）認(rèn)識有誤區(qū)；（二）治療不規(guī)范。形成這樣的局面原因很多，從患者來說，自己不想學(xué)一點乙肝的基本知識，把一切付托給醫(yī)生，絕大多數(shù)醫(yī)生是負(fù)責(zé)的，但健康是你最切身的利益，錢要你花，你能對自己不負(fù)責(zé)任嗎？

　　你為什么要抗病毒治療？

　　許多慢性乙型肝炎是體檢時意外發(fā)現(xiàn)的，可能已經(jīng)病了多時，你并沒有多少痛苦。既然沒有痛苦，為什么急于抗病毒治療呢？

　　慢性乙型肝炎如果不規(guī)范的抗病毒治療，大約有40%的患者最后會轉(zhuǎn)成肝硬化；肝硬化再不抗病毒治療，大約每年有1%～4%的患者會轉(zhuǎn)成肝癌。

　　實際上，抗病毒治療的目的主要是控制病情發(fā)展，預(yù)防發(fā)生肝硬化和肝癌。

　　有些網(wǎng)友要求很高，想要除去“小三陽”、治愈乙肝。對于“大三陽”肝炎用長效干擾素治療有效的患者中（注意：不是所有接受派羅欣治療的患者），“治愈”的幾率是5%～8%；普通干擾素是1%～3%；我用核苷類藥10年，“治愈”的不到10人。對于“小三陽”肝炎用長效干擾素治療有效的患者中，“治愈”的幾率是10%。

　　“大三陽”肝炎抗病毒治療有效的標(biāo)準(zhǔn)有3條：病毒轉(zhuǎn)陰；“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”；肝功正常。“小三陽”肝炎抗病毒治療有效的標(biāo)準(zhǔn)有2條：病毒轉(zhuǎn)陰和肝功正常。

　　除去“小三陽”的“治愈”，當(dāng)然比上述“有效”標(biāo)準(zhǔn)提高了一個臺階，在絕大多數(shù)情況你不需要耽心乙肝復(fù)發(fā)，也不太可能發(fā)展為肝硬化和肝癌了，但并不能認(rèn)為你肝細(xì)胞里的乙肝病毒已經(jīng)徹底清除了。我門診已經(jīng)累計有一百多人治愈，其中因飲酒、用激素等原因有10%又下臺階成為“小三陽”攜帶者。

　　實際上乙肝病毒是很難徹底清除的，我們追求的是有效防止肝硬化和肝癌，消除“小三陽”可遇而不可求，用核苷類藥的可能性更小，長治久安才是抗病毒治療的根本。

　　用核苷類藥治療有什么要求？

　　選擇核苷類藥治療必需要接受2條要求：

　　1、長治久安：迄今核苷類藥治療尚無明確的療程。國外的《乙肝指南》規(guī)定：“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”后延長1年可以停藥，復(fù)發(fā)后再治。國內(nèi)的《乙肝指南》參照國外規(guī)定，但我國乙肝患者的感染基礎(chǔ)不同、國情也不相同，只延長1年極大多數(shù)患者將會復(fù)發(fā)，有10%的患者停藥后發(fā)生病情急性加劇，在肝硬化的患者可能發(fā)生災(zāi)難性的結(jié)果。當(dāng)前按上述轉(zhuǎn)“小三陽”后延長1年停藥后不復(fù)發(fā)的患者還比較少。你以后肯定能停藥，但何時能停藥要與醫(yī)生商討后個別化處理，原則是：長治才能久安。

　　2、定期檢查：因為需要長期治療，最重要的就是要防止耐藥，這就必需規(guī)范用藥和定期復(fù)查。因為絕大多數(shù)患者用核苷類藥治療都會有效，不規(guī)范服藥和不定期檢查就成為許多患者的通病，大多數(shù)患者的耐藥因此而發(fā)生。

　　“大三陽”肝炎怎樣計劃？

　　首先，需要一些必需的資料：谷丙酶升高有多長時間，HBV DNA有幾次方，“大三陽”還是“小三陽”，有沒有肝硬化等。了解這些是準(zhǔn)確制定治療計劃的基礎(chǔ)。

　　我把整個治療期分為三個階段：

　　1、第1年，清除復(fù)制病毒階段：病毒變異才能耐藥，而變異都是在病毒復(fù)制過程中發(fā)生，所以要防止耐藥，最要緊的是盡快降低病毒水平，必需在6～9個月、最遲在1年內(nèi)必需使血清病毒轉(zhuǎn)陰，就會大大減少耐藥的發(fā)生。

　　如果你的HBV DNA有7次方以上，要用作用最強(qiáng)的藥，可以選擇博路定，如果你不寬裕，用替比夫定也可以。

　　如果你病毒只有5～6次方，也可用拉米夫定，但耐藥率1年有20%，需要與阿德福韋合用。如果治療到9個月病毒還沒有轉(zhuǎn)陰，需要把拉米夫定換為替比夫定，抗病毒活性加強(qiáng)了，但替比夫定的耐藥性是延續(xù)拉米夫定的，也與阿德福韋合用較好。

　　阿德福韋的抗病毒活性最低，除非你的病毒水平非常低，一般不適合在第一年單藥應(yīng)用。

　　2、第2～4年，清除“大三陽”階段：第1年清除病毒后，“大三陽”成了一頂空帽子，對健康影響不大。每年“大三陽”消失的只有兩成多一些，不同檔次的核苷類藥清除“大三陽”的效率相差有限。

　　這一階段需要3、4年，一般可聯(lián)合用拉米夫定和阿德福韋，因為換藥的時候病毒已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，所以3、4年內(nèi)，出現(xiàn)耐藥的非常少。

　　“大三陽”清除后，有的轉(zhuǎn)為“小三陽”，有的只是“小二陽”，E抗體還要過一段時間才會出現(xiàn)，“小二陽”不如“小三陽”穩(wěn)定。

　　3、“小三陽”后，維持鞏固階段：才到“小三陽”，其實病毒還在復(fù)制，只是很少而難以檢出，但停藥還會復(fù)發(fā)。即使病毒復(fù)制非常少了，如果肝內(nèi)的病毒沒有耗竭，還是有復(fù)發(fā)的可能性，所以必需有一個維持鞏固的階段。

　　因為病毒復(fù)制已經(jīng)很少，選擇核苷類藥不必很強(qiáng)，但用藥的時間可能還會較長，耐藥性必需很低，價格要盡可能便宜，阿德福韋（代丁）最合適了。

　　關(guān)于何時能停藥，還沒有定論，以后我們專題來討論。

　　按這樣的計劃你能得到什么效果？要花多少錢？

　　舉一個典型的病例：“大三陽”肝炎，病毒7次方，谷丙酶高過100、升高已經(jīng)半年。

　　第1年用恩替卡韋，大概3個月肝功正常，6～9個月病毒轉(zhuǎn)陰。第2～4年用拉米夫定加阿德福韋，只要你不飲酒，肝功和病毒水平持續(xù)正常，最后“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”。以后改用阿德福韋單藥，一般需要3年以上。符合上述效果的至少有八成的患者。

　　恩替卡韋1年的藥費是14 400元，第1年需要每3個月檢查肝功和HBV DNA定量，1年4次，還要做1次B超和甲胎蛋白，全部檢查費是1 150元。第2～4年賀普丁加代丁每月藥費760元，1年9 120元，檢查肝功、腎功和HBV DNA 6個月1次，B超和甲胎蛋白1年1次，檢查費每年700元。第二年后每年藥費和檢查費共計9 820元。“小三陽”以后每月用代丁藥費330元，每年藥費和檢查費4 660元。當(dāng)然全部費用加起來也很驚人，但分月支付只有幾百元。此外，停用實際無用的藥也可以節(jié)約不少錢。

　　“小三陽”肝炎怎樣計劃？

　　“小三陽”肝炎大體上與上面說的一樣，因為是變異病毒引起，特別容易復(fù)發(fā)，更需要長期維持治療，如果是肝硬化患者，不要停藥比較安全。

　　“小三陽”肝炎中隱藏了少數(shù)肝硬化，核苷類藥治療中肝癌的發(fā)生率大大降低，但還有很少數(shù)會發(fā)生肝癌。所以用核苷類藥治療患者的常規(guī)，每6個月都要檢查B超和甲胎蛋白。

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