口服抗病毒藥物在HBV攜帶孕婦中的應用策略

2012-06-11 22:00:59 家庭醫生在線

　　在現階段為什么會提出對于HBV攜帶的孕婦應用口服核苷（酸）類藥物來阻斷母嬰垂直傳播呢？一方面，大量研究結果顯示在聯合免疫阻斷HBV母嬰傳播失敗的主要原因中，孕婦高病毒載量是一個非常重要的原因。另一方面，隨著口服抗病毒藥物如拉米夫定和替比夫定（在國外還有替諾福韋酯）在臨床上應用時間的延長，其安全性特別是在孕婦方面的安全性越來越得到證實。加之應用口服抗病毒藥物阻斷HBV母嬰垂直傳播的探索性研究越來越多，是我們不得不認真對待和制訂口服抗病藥物在孕婦HBV攜帶者中的應用規范。

　　1．孕婦妊娠末期高病毒載量是導致HBV母嬰垂直傳播的主要原因：在近年來的研究中發現，妊娠末期孕婦血清中HBV DNA載量與其所生新生兒HBV感染密切相關。盡管采取了聯合免疫阻斷，孕婦病毒載量越高，新生兒感染HBV的風險性越大。對于HBV攜帶的孕婦，我們應該關注孕婦和胎兒兩方面，一方面要注意孕婦是否發病和及時治療，同時還要防止新生兒被感染。盡管新生兒免疫預防無法完全阻斷垂直傳播，但新生兒乙型肝炎疫苗和HBIG聯合免疫阻斷，可使圍產期感染HBV的風險降低80%～95%。近年來的一些研究結果顯示，母親HBV DNA<108拷貝/ml者聯合免疫阻斷成功率>90%，如果妊娠末期血清HBV DNA≥l0^7IU/ml (10^8拷貝/ml)，HBV母嬰垂直傳播的風險明顯增高。若母親HBV DNA≥10^8拷貝/ml，垂直傳播率仍有8.5%。

　　我國第四軍醫大學邵教授2011年報告了214例母親HBsAg陽性新生兒HBV感染情況，結果顯示聯合阻斷失敗率僅僅為4.7% (10/214)，值得注意的是阻斷失敗的新生兒其母親HBV DNA均為高水平。

　　最近美國加州學者報告，如果不采取聯合阻斷的措施，90%的HBsAg陽性母親所生的新生兒可以感染HBV，而兒童則會降至20%～30%，成人僅僅<5%。母嬰傳播主要發生在生產時，因為HBV的傳播可以在生后被阻斷。阻斷的失敗率一般為3%～7%，失敗的主要原因也是孕婦高病毒載量(HBV DNA>10^8拷貝/ml)。但對于高病毒載量的孕婦是否給予抗病治療尚未達成共識。

　　2．口服抗病毒藥物可以降低高病毒載量孕婦的HBV母嬰垂直傳播：目前口服抗病毒藥物在臨床上的應用已經超過了10年，隨著應用時間的延長和應用人群的不斷擴大，在孕婦體內的安全性越來越得到證實。在高病毒載量的孕婦口服拉米夫定等抗病毒藥物是否更提高阻斷的成功率方面尚有爭論，但阻斷失敗者均為高病毒載量的孕婦這一點已經成為共識。接下來的問題是高病毒載量的孕婦口服拉米夫定或替比夫定能在1個月的時間內將病毒降至低水平嗎？停藥后會給孕婦帶來疾病發作的風險嗎？孕婦發生耐藥的風險會增加嗎？會給后續治療帶來困難嗎？回答是肯定的。給孕婦應用口服抗病毒藥物不單單是為了治療乙型肝炎發作，還用于阻斷HBV攜帶孕婦的母嬰垂直傳播，這方面的研究已經取得了比較好的結果。

　　最近的一項應用拉米夫定對7例高病毒載量HBV攜帶狀態的孕婦進行母嬰傳播阻斷的前瞻性研究結果顯示，在妊娠32～36周開始口服拉米夫定，8周后有71% (5/7)病毒降至<4 log10拷貝/ml以下，其中43%(3/7) HBV DNA水平在檢測限以下。同時母親和新生兒未出現任何與拉米夫定相關的不良反應；該研究組認為對于高病毒載量的HBV攜帶孕婦在妊娠末期口服拉米夫定可以使病毒載量明顯降低，且對孕婦和新生兒沒有任何不良反應。當然該項研究的病例數較少，有待進一步擴大例數進行驗證。

　　另外一項對HBV攜帶孕婦及妊娠期間ALT升高的孕婦應用拉米夫定的系統分析顯示，對于HBVDNA>7 log10 IU/ml孕婦攜帶者口服拉米夫定或替比夫定即可以降低母嬰傳播率，對于妊娠期間ALT升高的孕婦還可以防止肝衰竭的發生。但文章也強調多數研究的病例數相對較少，同時對于新生兒觀察的時間相對較短。因此，關于HBV攜帶的孕婦應用核苷酸類藥物阻斷問題的有效性和安全性仍需要大樣本長期觀察研究。

　　總之，在HBV攜帶的孕婦母嬰傳播阻斷仍存在很多問題，我們也始終會面臨很多挑戰。HBV攜帶的孕婦是否需要應用口服抗病毒藥物來降低母嬰垂直傳播仍然需要進一步的研究和觀察。對于高病毒載量的孕婦，特別是有肝炎活動可能者，應用抗病毒藥物后，如果病毒在短期內可以降到一定的水平，即可以預防孕婦肝炎的發作，也可以降低新生兒HBV的感染率，作為聯合免疫阻斷的補充還是值得推薦的。同時，拉米夫定和替比夫定在孕婦應用的安全性，也越來越得到證實。相信通過廣大醫務人員的努力，通過孕婦HBsAg篩查及新生兒聯合免疫阻斷，最終將徹底控制HBV的慢性感染。

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