肝纖維化指標及檢測新手段

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　轉氨酶水平只表示一時的炎癥活動，即使很高，只要及時治療，未必表示病情很重；但如果炎癥活動長期不治療，即使炎癥輕微，少數肝細胞破壞，就有少量肝纖維化，長期積累，肝纖維化逐漸增加，也會發生肝硬化。所以，轉氨酶表示肝炎癥，只是肝纖維化的原因；肝纖維化的數量才是肝病變程度的指標。那么，怎樣才能比較正確的判定肝纖維化的程度呢？

　　B超能判定肝纖維化嗎？

　　肝炎時肝實質彌漫性增粗和增強，許多情況可出現相同的表現，并不能特征地反映肝實質炎癥或肝纖維化。

　　B超對一些肝占位性病變較有診斷價值，對彌漫性病變除脂肪肝外，并不敏感，對肝纖維化這樣的精細病變，不可能依靠B超診斷。B超是很重要的肝病變的篩檢方法，因為便宜，可以廣泛應用，但對判定肝炎的病情程度幫助有限。

　　血清肝纖維化標志還能反映什么？

　　血清纖維化標志由四種成分組合：III型前膠原和IV型膠原是形成纖維的成分；透明質酸和層連蛋白是一切組織細胞（包括肝細胞）外面的充填物質，在細胞炎癥壞死時也同時降解），由這4種組成所謂的“血纖四項”。

　　血纖四項對診斷肝纖維化是有缺點的：

　　“血纖”可以反映體內任何組織的纖維化，如一位重癮煙民、或患慢性支氣管炎的老人，“血纖”增高可能由于肺纖維化引起。

　　肝炎癥很活躍時，不僅血清轉氨酶升高，“血纖”也會增高，因為炎癥不僅破壞肝細胞，也破壞細胞外的充填物質，就是說炎癥也能使一些成分降解。因此，在血清轉氨酶升高時，“血纖”的檢查結果并不反映肝纖維化，而是反映肝內纖維溶解。

　　完全靜止的肝硬化患者，即使肝穿刺已經有濃厚密集的膠原纖維束，也不一定有“血纖”增高，因為肝纖維已經很穩定堅固了，沒有新的形成和舊的破壞，就不會有這些成分釋放到血液中來。

　　當前較好的肝纖維化檢查是什么？

　　最近幾年一種叫做肝纖維化掃描的超聲檢查風行全球，國內這種儀器也在逐漸增加。肝纖維化掃描比B超更簡單容易做，數字量化，不摻雜檢查者的主觀性，不同操作者能重復相同的結果，排除一些干擾因素，是最準確的非創傷性檢查。

　　這種檢查對較明顯的肝纖維化和肝硬化的診斷比較準確，對輕度纖維化的檢查不靈敏。不如肝穿刺能按病變輕重清晰分期，如在顯微鏡下可直接觀察不同程度、不同肝小葉部位的病變，掃描只是能靈敏顯示肝組織的彈性（硬度）。

　　對幾百位檢查過沒有肝病、也沒有能影響肝臟因素的健康成人做掃描檢查，男性的平均彈性值是5.8千派、女性是5.2千派（kPa）。但有10%的輕度纖維化可低于此值；>6.0～9.0 kPa是輕度（S1-2）或中度纖維化（S3）的灰色區；>9.0～12.0kPa可以確定為中度纖維化(S3)；>12.0kPa絕大多數已是肝硬化(≥S4-6)。

　　隨肝硬化進展發生的合并癥也與彈性值增高一致，中重度食管靜脈曲張、失代償性肝硬化、過去有過腹水或曲張靜脈出血的彈性值相應為：27、37、49和63kPa。

　　問題是檢查的患者大多數轉氨酶升高，肝臟有炎癥，也使彈性值增高。比如急性肝炎患者的轉氨酶可以有一、二千，并沒有肝纖維化，但掃描出來的彈性值可以比肝硬化更高。所以慢性肝炎的患者檢查的結果，不太好判斷有幾成真正屬于肝纖維化。

　　怎樣判斷肝纖維化才比較接近實際？

　　肝纖維化的檢查非常重要，現在有了肝纖維化掃描是這方面的可喜進步，但此種檢查還是受一些限制，如太胖的、肋骨間隙太窄的患者就做不成，更大的問題是轉氨酶升高時的結果不夠正確。

　　其實，任何一項檢查都只能是綜合分析中的一項資料，正確的診斷需要盡可能多的資料，尤其需要有長期資料的積累。

　　我們必需利用臨床的多方面資料，尤其是詳盡的病史，如發現慢性乙肝病毒攜帶后，能定期檢查，就能確定肝炎發病和炎癥活動時間的長短，了解病情輕重，黃疸有無，消炎降酶藥物使用情況，抗病毒治療效應，生化檢測的頻度和結果，有無酗酒，并存的疾病等等，可能有助于對肝纖維化發展的臆測。此外，常規體檢、影像檢查結果(如脾臟大小、門靜脈直徑、胃食管靜脈曲張等)，對評估肝纖維化都可能提供一些有用的信息。

　　然后，結合血清學檢驗和肝纖維化掃描，必要時還可以肝穿刺，使我們的判斷更接近真實的肝臟。

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