血清轉氨酶正常的乙肝小三陽

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　coco先生：讀你的博文《小三陽肝炎如何治療》中的“哪些小三陽肝炎需要治療”，說到DNA小于或等于10的4次方，轉氨酶正常的情況下，定期檢查。我今年41歲,男性，06年查出小二陽，ALT66 HBVDNA3.5*10E4。在這幾年間每年檢查肝功一兩次，每次谷丙都在20以上，每年查一次 HBV DNA ，結果都+04copies/m，沒達到+05copies/ml,08年沒查，10年4月HBV DNA定量：2.5E+04copies/ml。10年9月HBV DNA定量：5.69E+04copies/m，谷丙34，谷草31。向您咨詢的是：1.我符合抗病毒治療條件嗎？2.如果是誤服，現在可以停藥嗎？3.停藥會發生嚴重后果嗎？

　　甜瓜小姐：我男友今年29歲，小三陽，前段檢查ALT47，DNA1500，其他指標正常。他從沒有吃過藥。您說小三陽肝炎的病毒都是變異的病毒，那目前的抗病毒藥物對變異的病毒有效果嗎？他從沒有吃過抗病毒的藥物，核苷酸類藥物會有效果嗎？

　　小朗先生：我是一五陽，她以前是大三陽，去年也變為一五陽。我們每年都會定期檢查兩次。年底福利體檢，我的檢查結果如下： HBSAg+，HBcAb+。HBV DNA：10的五次方。肝功：正常。我愛人的結果：HBSAg+，HBcAb+。HBV DNA：10的六次方。其他均正常。我和愛人是否需要治療？

　　小三陽肝炎的診斷條件：

　　1. 谷丙酶超過60，連續3個月；病毒陽性。

　　2. 谷丙酶達不到上述要求，但病毒定量多次超過4次方，年齡在40歲以上。

　　3. 年輕，轉氨酶和病毒定量不正常，但達不到上述要求，需要肝穿刺，炎癥在G2以上。

　　4. “小三陽”肝硬化，只要病毒陽性就需要抗病毒治療。

　　【乙肝小三陽小講堂】

　　當前的《乙肝指南》都以ALT>2×正常高限（2×40 = 80）作為肝炎的診斷標準，但“小三陽”慢性肝炎大多病毒水平不很高，炎癥活動性比較低，這一標準不適合“小三陽”肝炎。

　　血清HBV DNA水平≥1×10的5次方，約占“小三陽”慢性肝炎患者的60%，都有ALT升高；低于這一水平的“小三陽”肝炎約占40%，其中17%的患者ALT正常。

　　“小三陽”慢性肝炎的特征是血清病毒水平常有波動，在半年多的檢查中，近半數病例HBV DNA有>50倍的改變。

　　HBV DNA大于5次方的患者1年內大多數將會ALT升高；4次方的近半數。

　　病毒水平稍高于3次方的很少在1年內ALT升高。血清病毒水平越低，預期未來ALT趨于正常的病例會越多。

　　長期檢查的患者，發現病情活動的也會增加。

　　因而，病毒水平對于診斷“小三陽”慢性肝炎很重要。只憑一時血清轉氨酶正常，不是慢性乙肝病毒攜帶的準確指標。

　　“小三陽”慢性肝炎可有很大范圍的ALT波動，由于血清病毒水平較低，病情不很活躍，ALT可以在正常范圍內。

　　ALT正常的“小三陽”慢性肝炎的病毒水平在3～5次方，肝組織學可能表現輕度炎癥和不同程度的纖維化。

　　其實，所謂ALT正常，只表示數值在當前參考值的范圍內，可能對有些患者不適合。用ALT較低的臨界值(0.5×正常高值)、或近年推薦的男性30、女性19 IU/L對診斷“小三陽”慢性肝炎會更靈敏。

　　如將正常范圍的血清轉氨酶水平分為低值(<0.5×正常高值)和高值(0.5～1.0×正常高值)，ALT正常的“小三陽”慢性肝炎多在ALT的正常高值。

　　ALT正常發生肝病變的獨立相關因素：①“小三陽”已脫離了免疫耐受性，血清HBV DNA水平與病變相關，尤其是≥4次方的患者，半數可能已有病變活動；②ALT正常、而高值(0.5～1.0×正常高值)肝組織明顯病變[G4/18和(或)S3/6]的有40.0%，低值者僅16%；③年齡也是重要因素，尤其>40歲的，可能感染時期很長，潛在的病變逐漸累積。

　　ALT的正常高值(0.5～1.0×正常高值)可能是病變活動臨界值的灰色區，對正常高值不應太過限定。

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