“大三陽(yáng)”攜帶和“小三陽(yáng)”攜帶有什么不同

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽(yáng)”攜帶是指長(zhǎng)期病毒陰性、肝功能正常的慢性乙肝病毒感染，一般是感染的恢復(fù)期。我國(guó)約有1.2億乙肝病毒感染的人，其中大多數(shù)是“小三陽(yáng)”攜帶。最近連續(xù)有幾位網(wǎng)友跟帖，他們看到或聽(tīng)到的“小三陽(yáng)”攜帶者，后來(lái)還是發(fā)展成了肝硬化，這是真的嗎？為什么會(huì)這樣？

　　“大三陽(yáng)”攜帶和“小三陽(yáng)”攜帶有什么不同？

　　乙肝病毒感染有兩種：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的叫肝炎；轉(zhuǎn)氨酶正常的叫攜帶。

　　“大三陽(yáng)”攜帶者有大量乙肝病毒復(fù)制，所以有傳染性；并且可能發(fā)生肝炎，但在攜帶階段肝臟并沒(méi)有明顯病變。

　　肝臟有沒(méi)有病變要看肝功能檢查，攜帶者肝功能正常所以是健康人；有沒(méi)有傳染性要看乙肝病毒復(fù)制的多少，“大三陽(yáng)”感染者的病毒水平很高，傳染性的強(qiáng)弱與病毒水平的高低直接相關(guān)。如病毒水平很高的“大三陽(yáng)”攜帶的孕婦，對(duì)新生兒有很強(qiáng)的傳染性，必需采取更加嚴(yán)格的防護(hù)措施。

　　“大三陽(yáng)”攜帶者有很高的病毒水平，在這一階段卻不發(fā)生肝炎，因?yàn)槟芘c乙肝病毒“和平共處”，醫(yī)學(xué)名詞叫做免疫耐受性。在嬰幼兒時(shí)期人體免疫還沒(méi)有成熟，此時(shí)接觸乙肝病毒就產(chǎn)生了免疫耐受性，也就形成了“大三陽(yáng)”攜帶。

　　隨著年齡增長(zhǎng)，免疫耐受性會(huì)逐漸消減，于是乙肝病毒逐漸被清除，病毒水平會(huì)逐漸降低。“大三陽(yáng)”攜帶多年變成了“小三陽(yáng)”攜帶。

　　“小三陽(yáng)”攜帶的特點(diǎn)是病毒復(fù)制活性很低，少數(shù)肝細(xì)胞還攜帶少數(shù)病毒，大多數(shù)人在血液中檢不出病毒，所以傳染性很小，很少會(huì)發(fā)生肝炎。攜帶、肝炎、肝硬化、肝癌經(jīng)過(guò)幾十年，一步步發(fā)展，沒(méi)有肝炎那會(huì)有肝硬化和肝癌？

　　“小三陽(yáng)”攜帶就這樣簡(jiǎn)單嗎？

　　其實(shí)“小三陽(yáng)”攜帶還有不完全相同的兩種：

　　一種是由“大三陽(yáng)”攜帶經(jīng)過(guò)許多年自然轉(zhuǎn)變的“小三陽(yáng)”攜帶，這是恢復(fù)期的慢性乙肝病毒攜帶；另一種是在慢性肝炎期清除了乙肝病毒，大多數(shù)是在抗病毒治療后、少數(shù)是自發(fā)免疫清除的，叫做非活動(dòng)性攜帶。

　　慢性乙肝病毒攜帶經(jīng)過(guò)與病毒的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)才到恢復(fù)期，免疫狀態(tài)比較穩(wěn)定，很少發(fā)生肝炎；肝炎后的非活動(dòng)性攜帶，大多數(shù)經(jīng)過(guò)抗病毒藥物治療，停藥后藥物的影響可能逐漸減小，少數(shù)還會(huì)病情再活動(dòng)而肝炎復(fù)發(fā)。

　　在這兩類中，每個(gè)人感染的病毒性狀、個(gè)體的免疫水平和生活條件還有種種差異，也會(huì)影響病毒攜帶的穩(wěn)定性。

　　“小三陽(yáng)”攜帶能得肝硬化嗎？

　　很少很少，一般很少這種可能性。

　　然而，“小三陽(yáng)”攜帶者的肝細(xì)胞里，還有少數(shù)病毒存在，在漫長(zhǎng)的歲月里，因某種原因，病毒復(fù)制可能會(huì)被激活。這種情況常常很隱蔽，可以在不知不覺(jué)中發(fā)生了輕微的肝炎。

　　因?yàn)椴∽冚p微，一點(diǎn)點(diǎn)炎癥，雖不引起轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，卻也能誘發(fā)一點(diǎn)點(diǎn)纖維化，經(jīng)過(guò)許多年的日積月累，可能在不知不覺(jué)中積累了重度肝纖維化，也就是肝硬化。這種情況多見(jiàn)于老年人，但是也很少。

　　肝臟功能有巨大的代償性，緩慢進(jìn)展的肝病可能并不引起患者的注意。

　　許多人不很重視“小三陽(yáng)”攜帶，多少年也不去檢查。因?yàn)闆](méi)有發(fā)現(xiàn)潛在發(fā)展的肝炎，突然診斷出肝硬化，誤認(rèn)為“小三陽(yáng)”攜帶就能直接引起肝硬化。

　　激活病毒復(fù)制的原因可以很多：如有人忽視“小三陽(yáng)”而去飲酒；有人因?yàn)檫^(guò)敏性皮膚病、過(guò)敏性鼻炎而用了糖皮質(zhì)激素；有人以為病好了自行停了藥，沒(méi)有明顯的肝炎復(fù)發(fā)而是潛在的病變活動(dòng)；等等。在漫長(zhǎng)的“小三陽(yáng)”攜帶過(guò)程中，并不警惕病情再活動(dòng)的人，對(duì)這些可能激活病毒復(fù)制的原因常常被忽略。

　　如果“小三陽(yáng)”攜帶檢查出HBV DNA 有3、4次方，雖然轉(zhuǎn)氨酶正常，也不要輕易放過(guò)，其中有的人可能已經(jīng)有潛在的肝炎了。

　　但“小三陽(yáng)”攜帶許多年后的肝硬化終究很少，不要擔(dān)心。只要每6個(gè)月檢查肝功，40歲以上的人要查B超和甲胎蛋白。

　　“小三陽(yáng)”攜帶是終生的嗎？

　　肝細(xì)胞的乙肝病毒cccDNA 密閉在細(xì)胞核里，像存放在保險(xiǎn)箱中，不受免疫和藥物的作用，幾乎與肝細(xì)胞共存亡，而肝細(xì)胞又是長(zhǎng)壽命的。99%的肝細(xì)胞不生不死；有生有死的肝細(xì)胞壽命有1年多，但進(jìn)入生死循環(huán)的只占肝細(xì)胞群體中的1%。

　　“小三陽(yáng)”攜帶者的肝細(xì)胞里病毒很少，復(fù)制水平很低很低，這樣，新生的肝細(xì)胞幾乎不再被傳染；感染病毒的肝細(xì)胞雖然只有1%輪流死亡，但總是會(huì)死亡的。于是感染病毒的肝細(xì)胞越來(lái)越少，總有一天病毒攜帶會(huì)結(jié)束。

　　你發(fā)現(xiàn)“小三陽(yáng)”攜帶已經(jīng)許多年了，所以誤認(rèn)為“小三陽(yáng)”可能是終生的。

　　中年人“小三陽(yáng)”攜帶的很多，老年人中就比較少了，這能不能說(shuō)明“小三陽(yáng)”并不終生攜帶？

　　有的網(wǎng)友知道以前母親是“小三陽(yáng)”攜帶，現(xiàn)在已經(jīng)好了。有的網(wǎng)友的母親現(xiàn)在還是“小三陽(yáng)”攜帶，她比你攜帶結(jié)束會(huì)早。

　　國(guó)外的文獻(xiàn)說(shuō)慢性乙肝病毒感染是lifelong，其實(shí)這個(gè)字有2種解釋：終生和漫長(zhǎng)。可能他們也不很清楚，所以用這模棱兩可的字最確當(dāng)不過(guò)的了。國(guó)外乙肝很少，經(jīng)歷乙肝流行幾十年的醫(yī)生大概也不很多。

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