代償性肝硬化的癥狀診斷和治療方法

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　一位網友自述的病例：我們三兄妹都有乙肝：我哥我姐一直是“小三陽”，我姐是攜帶；我哥活動性肝硬化，22歲時有過一次病情急性加劇，住院20天好轉出院。我爸20年前，有過肝炎發病，近幾年是“小二陽”狀態。我媽今年55歲，以前一直未去醫院看過病，在農村能吃能做的，所以也不知道有乙肝。06年發現皮膚瘀斑，經常鼻出血，血小板4.7萬，乙肝“兩對半”只有核心抗體陽性，HBV DNA陰性，做CT掃描診斷肝硬化，脾大11個肋單元，胃食管靜脈曲張。我媽她兄妹都有乙肝，有一個舅舅是肝癌去世的。乙肝讓我們這個家蒙上了一層揮之不去的陰影，我今年27歲，因“大三陽”攜帶，至今單身女性，主要也是因為“大三陽”，有時感覺心里蠻累的，怕有一天，我們也像我媽一樣。

　　這是一個乙肝家庭的情況，一家五口全被感染，二人是肝硬化；近親有肝癌患者。這個家蒙上了一層揮之不去的陰影，我們讀得也是心里沉甸甸的。全人口約十分之一的乙肝感染，有多少家庭生活在乙肝的陰影中，我們的國家發展了，要讓陽光照進每一個家庭！

　　肝硬化是怎樣進展的？

　　由慢性乙型肝炎發生的肝硬化，既有肝硬化，又有肝炎的表現。下面說的是未經抗病毒治療的活動性肝硬化的自然過程。

　　慢性乙型肝炎：常表現病情反復活動和緩和。在病程中血清轉氨酶多有波動；較少數持續異常；肝炎發作后可因病毒清除而疾病緩和。有的長期緩和、實際仍有不明顯的炎癥活動。為捕捉病變活動的軌跡, 必須強調長期定期檢查。

　　病情緩和展現E抗原陰轉，HBV DNA低水平復制，轉氨酶間歇性小幅度波動；可能許多患者仍有不明顯的病變活動。

　　有的患者病變急性活動，甚至急性加劇，轉氨酶飆升到正常數值的十多倍。

　　活動性肝硬化：病毒繼續活躍復制，肝組織炎癥病變繼續活動，正常肝臟的小葉結構破壞，由肝纖維化來修復，肝細胞新生。肝細胞團被纖維化間隔而成為假小葉，病變逐漸發展，到整個肝臟都由假小葉和肝纖維化時，就成為活動性肝硬化。

　　門靜脈高壓：腹腔內臟的血液匯合到一條叫做門靜脈的血管，門靜脈的血液流向肝臟。其中最主要的是來自腸管的血液：小腸的血液含有養分，需要肝細胞來精制；大腸的血液含有細菌和毒素，需要肝內的吞噬細胞來清除。經肝臟處理過的血液流向心臟，分布全身。

　　門靜脈的血液流向硬化的肝臟，阻力增加，就使得門靜脈壓力增高。門靜脈高壓使上游的脾臟腫大；使所有腹腔內臟的血管擴張，包括胃食管靜脈曲張。

　　病毒繼續活躍復制，肝組織炎癥病變繼續活動，使門靜脈高壓的合并癥（胃食管靜脈曲張和脾功能亢進）相繼發生，最終使肝功能失代償。

　　代償性肝硬化怎樣進展？

　　代償性肝硬化包括輕度肝硬化和中度肝硬化。

　　輕度肝硬化：門靜脈壓可不明顯增高、或有輕度增高而沒有發生胃食管靜脈曲張。

　　中度肝硬化：以胃食管靜脈曲張為特征。靜脈曲張分輕、中、重度。

　　病毒繼續活躍復制的患者即使暫時病情穩定，多數將發生病變活動。隨病變活動的程度，經長短不一的病程：潛在發展的病變可經過數十年；病情急性加劇的只經過幾個月，而進入失代償期（即重度肝硬化）。

　　代償性肝硬化有什么表現？

　　潛在發展：如無明顯炎癥活動，代償性肝硬化患者可無肝病相關癥狀，甚至可無肝炎的病史；或有慢性HBV感染，肝硬化沒有覺察，可能在常規體檢、肝功能試驗或因其他疾病開腹手術時才被發現。

　　潛在發展的肝硬化可能有血清轉氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物容易恢復正常。“小三陽”，血清病毒水平在1×105拷貝/毫升以下波動，常不被患者重視。病變常在不知不覺中發展，偶爾就診，也常不能確知其實際的病變狀態。

　　肝炎活動：有慢性肝炎的癥狀，這些表現我們已經在博文《淺談慢性乙型肝炎》中介紹過了。

　　代償性肝硬化怎樣診斷？

　　病史：多年來持續或反復肝功異常，沒有定期檢查，沒有規范抗病毒治療。

　　化驗：白細胞或血小板數減少，白/球蛋白比例降低，谷丙酶/谷草酶比例倒置，谷丙和谷草正常時轉肽酶增高，甲胎蛋白增高。

　　B超：脾臟腫大。肝臟增大、縮小或左右葉比例失常，肝表面不平滑、有小結節。門靜脈和脾靜脈增粗。

　　肝纖維化掃描：重要的非創傷性檢查方法，能判定重度肝纖維化和肝硬化。并不能代替肝穿刺，確定肝纖維化的分期。在某些情況檢查有很大誤差：肥胖和脂肪肝時數值偏小；肝炎癥時數值偏大。

　　肝穿刺：如果以上指標難以確診，才需要肝穿刺。曾經認為肝組織檢查是診斷肝硬化的“金標準”，但也只能確定80%的肝硬化，有經驗的檢查者只有漏診，罕有誤診。吸取的肝組織太小會誤診；漏診的原因是慢性病變分布不均，但一般只有程度的差異。

　　我貼這篇博文是希望病友能警惕肝硬化，不要耽誤病情。但我有很大顧慮，因上述各項指標都需要綜合分析，深怕有病友抓住其中一、二條“小辮子”不放，而自尋煩惱，那將是我的罪過。

　　代償性肝硬化怎樣治療？

　　有效的抗病毒治療會緩解病變的進展。E抗原陽性的代償性肝硬化，用干擾素治療后長期隨訪中約70%的患者E抗原持久消失和轉氨酶穩定正常；即使無效應的病例五年生存率也高于未治療病例(84% 對65%)。核苷類藥獲得效果更快，絕大多數患者有效，但需要長期維持治療，不能輕易停藥。

　　肝硬化的病變曾認為是不可逆的，而纖維化程度確可經抗病毒治療而減輕，肝硬化未必一定惡化，治療可阻止、至少可以滯緩病變進展。

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