肝結(jié)核的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制

　　一、發(fā)病原因

　　形態(tài)學(xué)特征

　　結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長彎曲，兩端鈍圓，長約1～5μm，寬0.2～0.5μm，無芽孢或莢膜，無鞭毛。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。

　　染色特點(diǎn)

　　分枝桿菌一般用齊尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸復(fù)紅加溫染色后可以染上，但用3%鹽酸乙醇不易脫色。若再加用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色，而其他細(xì)菌和背景中的物質(zhì)為藍(lán)色。利用染色法可與其他細(xì)菌作鑒別。

　　培養(yǎng)特性

　　結(jié)核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長時(shí)間，專性需氧。最適溫度為37℃，低于30℃不生長。在良好的條件下，每繁殖一代約18～24h。培養(yǎng)出的菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明。

　　抵抗力

　　菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，因脂質(zhì)的存在故對(duì)乙醇敏感，對(duì)干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對(duì)對(duì)濕熱、紫外線敏感，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。

　　耐藥性

　　結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，或長期應(yīng)用同種藥物而產(chǎn)生耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成藥物治療效果不佳。結(jié)核桿菌長期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見。

　　肝結(jié)核多是繼發(fā)性肝結(jié)核，是由各種肝外結(jié)核菌播散到肝臟所致，有時(shí)因肝外原發(fā)灶表現(xiàn)較隱匿或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，能查到原發(fā)灶者僅占1/3左右。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　結(jié)核桿菌主要通過血管和淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟。由于肝臟血液運(yùn)行和淋巴豐富，一般進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌均能通過上述兩種途徑到達(dá)肝臟。但肝臟受到結(jié)核菌侵入不一定就會(huì)形成肝結(jié)核，這是因?yàn)楦闻K具有較強(qiáng)的再生修復(fù)能力和豐富的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，膽汁也有抑制結(jié)核菌生長的作用。只有當(dāng)大量結(jié)核菌侵入肝臟或機(jī)體免疫功能低下或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時(shí)才較容易發(fā)生肝結(jié)核。此外，有免疫缺陷或感染人類免疫缺陷病毒(HIV)者，肝結(jié)核發(fā)病率顯著增加。結(jié)核桿菌侵入肝臟的具體途徑有：①肝動(dòng)脈：主要途徑，血行播散性結(jié)核病中血液含有的大量結(jié)核菌或者其他結(jié)核病破潰進(jìn)入血液循環(huán)中的結(jié)核菌，經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。②門靜脈：腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核中的結(jié)核桿菌可通過門靜脈而侵入肝臟。③臍靜脈：此途徑只存在于患有結(jié)核病的孕婦中，胎盤結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起先天性肝結(jié)核。④淋巴系統(tǒng)：肝內(nèi)淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結(jié)相通，故腹腔內(nèi)結(jié)核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。⑤直接蔓延：若肝臟鄰近器官組織是結(jié)核病灶，則結(jié)核桿菌可直接侵及肝臟，如腹腔結(jié)核。

　　結(jié)核桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。但菌體成分和代謝物質(zhì)對(duì)機(jī)體具有毒性作用，主要是莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)。莢膜能與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體結(jié)合，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的粘附與入侵，制吞噬體與溶酶體的融合使結(jié)核分枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長期存活;脂質(zhì)，主要是糖脂，能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫，其他的脂質(zhì)還可以引起機(jī)體遲發(fā)型超敏反應(yīng);蛋白質(zhì)具有抗原性，使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)，在結(jié)核結(jié)節(jié)中具有重要作用。

　　三、病理生理

　　肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫。在不同的病變階段可表現(xiàn)為不同的病理類型。一般可分為：

　　①粟粒性結(jié)核：最常見。為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一部分。病變?yōu)樗诹?.6mm至2mm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié)，廣泛散布于全肝。此型病情嚴(yán)重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　?、诮Y(jié)節(jié)性結(jié)核：較少見。由較小粟粒結(jié)節(jié)融合而成孤立性或增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)，病灶比較局限，大小2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至融合成團(tuán)塊，酷似腫瘤，又稱結(jié)核瘤。

　?、劢Y(jié)核性肝膿腫：結(jié)核病灶中心壞死、液化形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見。膿腫可侵蝕膽管。

　?、芙Y(jié)核性膽管炎：肝結(jié)核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變，病變具有局限性，肝外膽管受累者較少。表現(xiàn)為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。該型很少見。

　　⑤肝漿膜性結(jié)核：肝包膜被結(jié)核菌侵犯，呈廣泛肥厚性改變，或在肝包膜上發(fā)生粟粒樣結(jié)核病灶。較為罕見。