阿德福韋腎毒性的理論與臨床研究

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　男，40歲，06年8月肝炎發病（轉氨酶560、大三陽、DNA為10的7次方），當時用拉米夫定治療，一個月后DNA轉陰，大三陽變為一、五陽，肝功正常。拉米夫定治療半年后DNA反彈到10的5次方、從一、五變回大三陽，肝功正常，主管醫生認為耐藥（沒做耐藥檢查）換賀維力單藥治療，換藥半個月后DNA轉陰、大三陽變回一五陽，就這樣一直用賀維力治療至今將近五年，肝功一直正常，DNA一直是陰性，兩對半一直是一五陽。

　　從你的博文中可看出我的治療是不太規范，只是較幸運沒有耐藥， 問題的關鍵是在我開始用賀維力治療的第三個月起我的肌酐變得不正常，用賀維力治療前我的肌酐是80μmol/L左右，用賀維力三個月后至今大約五年我的肌酐一直在115~1200μmol/L波動（正常上限是150μmol/L），最近一次檢查還到過129μmol/L,我很擔心這樣吃下去會把腎損害到不可挽回的地步。

　　【專家回復】

　　你服阿德福韋5年，肌酐在正常高值邊緣徘徊。當前腎臟不會有明顯損傷，你不必擔心，但后面的治療之路確實比較窄了。拉米夫定很可能耐藥，你還沒有用過的現有的2種是替比夫定和恩替卡韋，但都是與拉米夫定同一類藥（核苷），另一種國內還沒有上市的替諾福韋（與阿德福韋同是核苷酸），腎毒性比阿德福韋輕一些。

　　現在有四種方法可以試用：

　　1、替比夫定大多數（位點204 I、180M）也已交叉耐藥，如果拉米夫定耐藥只有204V變異，你還只是部分耐藥，但過去未做耐藥試驗，現在只能短暫服用試一試。

　　2、恩替卡韋藥效很強，現在可能還敏感，雖然與拉米夫定交叉耐藥，你已經病毒檢不出好幾年，也許不會耐藥，如果用一日2片，大概不會耐藥。

　　3、替諾福韋的腎毒性比阿德福韋輕，可以小心著用。

　　4、減少肉食，繼續小心用賀維力。

　　【綜合性闡述】

　　kongpzh先生早就要我寫一篇介紹阿德福韋腎毒性的博文，種種原因當時只簡單回復,拖到現在，深以為歉。為了預防拉米夫定和替比夫定的耐藥，都需要用阿德福韋配合，所以當前應用很廣，因而其腎毒性成為很受關注的問題。

　　阿德福韋腎毒性有些什么表現？

　　因藥物蓄積于腎小管細胞內，損害腎小管，可使血清肌酐輕微增高和血清磷降低，發生腎功不全，主要表現血清肌酐增高。

　　與腎小管毒性相關的功能性改變還有：低鉀、酸血癥、低磷、高尿酸、糖尿、蛋白尿和和尿常規檢查成分異常。

　　對可能發生腎毒性的患者，需要定期檢查血清肌酐和尿常規，對血清肌酐增高或出現尿蛋白，需要進一步做血清生化試驗，并考慮停藥。

　　臨床上發生腎毒性的情況怎樣？

　　阿德福韋有效的最佳劑量應該是每天30毫克，因為有腎毒性，當前批準的計量時每天1片，每片只有10毫克。因為實際應用的劑量不足，阿德福韋的藥效是最低的，但對腎臟健康的中青年患者，其實并無明顯腎毒性。阿德福韋臨床應用已有7-8年，我門診服用的患者可能數以千計，至今有血清肌酐輕度升高的只有少數幾人，換藥后也就恢復了。

　　在替諾福韋還沒有上市前，國外對某些必要的患者為增加療效，有用每天2片的，認為20毫克劑量也安全。我對拉米夫定已經耐藥、加1片阿德福韋藥效不夠時，也有加賀維力2片的，用過30-40人，有效的患者改回1片，至今沒有發生腎功能改變。

　　對哪些患者需要謹慎、甚至禁止應用？

　　老年人可能有潛在的慢性腎炎或腎動脈硬化，必須仔細除外這些情況后才可服用。多年前一位50多歲的肝硬化患者，因拉米夫定耐藥換用阿德福韋。治療前腎功正常，她常遺忘定期檢查腎功。3年后發生急性腎功能衰竭，腎穿刺檢查有腎小球硬化。因阿德福韋引起的病變在腎小管，腎小球硬化可能是肝硬化的并發癥。

　　原有腎損害、腎移植和重度脫水的患者禁用。不能同時并用其他腎毒性藥物。

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