乙肝治療不規范 小心耐藥發生

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先

    網友提問：

　　我的老公十幾年來一直在為乙肝而煩惱，我將他的情況說明如下：現年40歲，98年檢查發現乙肝，一直是“大三陽”。有家族史，哥哥50多歲，前段時間因膽總管癌去世。

　　1、2000年7月開始服用拉米，當時ALT59、AST33，DNA10次方。還用了肝得寧、胸腺肽、苦參素等藥，一直到2002年10月，轉氨酶正常，DNA7次方。（博主說：一次轉氨酶偏高，未必是肝炎發病。拉米夫定治療27個月，病毒只降低3 次方，因為他只是慢性乙肝攜帶，不是抗病毒治療的適應癥。不知是不是因為病毒水平太高，著急亂投醫。）

　　2、03年到06年1月，停拉米，未做任何治療。

　　3、2006年2月ALT299，AST98，住院治療，用拉米，黃芪顆粒、甘利欣、易善復、促肝細胞生成素，住院一個月出院，出院時ALT147，AST105，DNA4次方，回家接著用拉米等藥，06年6月復查，ALT15 ，AST23，DNA3次方，06年8月復查，ALT21，AST25，DNA7次方，06年9月查，YVDD變異。（博主說：這次才是肝炎發病，抗病毒治療有效。拉米夫定一年的耐藥率20%。用拉米夫定單藥7個月、加上過去用的27個月，累計近3年，發生耐藥一點不意外。用了這許多輔助藥，其實并不需要）。

　　4、06年9月底開始拉米與阿德聯用，拉米隔日1次3月，隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米停單用阿德，06年11月DNA小于500，肝功正常，07年1月DNA3次方，肝功正常，07年10月，肝功正常，DNA3次方，rtL180M，rtM204V變異，08年1月，ALT104，AST67，DNA7次方。（博主說：拉米夫定隔日一次3個月、隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米夫定停藥，七個月才把藥停下。為什么要這樣停藥呢？這位醫生“發明”這種方法可能有他的道理，但是他不知道：他在210天中，總共只用了80片，占該用藥的38%。本來拉米夫定只有中低檔的藥效，他又給打了三折，藥效越低，拖的時間越長，耐藥性勢必加重。另一個問題是：拉米夫定耐藥了，要加用阿德福韋、而不是換用阿德福韋。從來沒有用過核苷類藥的患者初用阿德福韋單藥，2年內不會耐藥；拉米夫定耐藥后換用阿德福韋，1年的耐藥率是9%。而且，他病毒7次方，用最低檔的阿德福韋很可能控制不下來）。

　　5、08年1月底開始用恩替，乙肝舒康，肝達片，苦參素，美能片等藥，直到08年12月復查，白蛋白50（正常值34-49），ALT43，AST32，DNA6次方，rtL180M，rtM204V,前C區G1896A變異，09年7月查，DNA6次方，10年6月查，ALT121，AST62，rtL180M，rtM204V，rtT184L，前C區G1896A變異，也是肝臟硬度超聲11.1KPa繼續服用恩替（所有抗病毒藥一直都是按每日1片服用。）（博主說：恩替卡韋與拉米夫定交叉耐藥，應該每日2片， 6個月，大多數能病毒轉陰。然后可改回拉米夫定加阿德福韋，因為是從病毒陰性開始的，阿德福韋就有效了；加拉米夫定是為保護阿德福韋不耐藥的。但是他用恩替卡韋每日1片2年半又錯了。因為恩替卡韋與拉米夫定有交叉耐藥性，只服1片藥效不足，恩替卡韋也耐藥了，其中rtL180M和rtM204V是拉米夫定的耐藥位點，rtT184L是恩替卡韋的耐藥位點。前C區G1896A是另一種變異，一種變成“小三陽”的變異病毒）。

　　6、11年9月體檢，結果是：ALT114，AST74，谷氨酰轉肽酶95（正常11-50U/L)，總膽汁酸46（正常0-10umo1/L），甲胎蛋白26（正常0-20ng/ml），DNA4次方，肝臟彈性值21.3KPa。多年來B超查結果基本類似，這次結果是：肝臟大小、形態正常，肝實質回聲密集，光點略粗大，局部欠均勻，肝被膜為細線狀，輪廓光滑而整齊。肝邊緣銳利，門靜脈內徑約1.1CM，肝靜脈系統顯示清晰，內徑正常。脾臟（肋間厚約3.6CM，長徑約9.4CM）。（博主說：甲胎蛋白26,表明他有明顯的肝纖維化；肝臟彈性值21.3KPa；他有肝硬化是的可能性，但未必肯定。因為他做肝纖維化掃描時轉氨酶很高，肝臟有明顯炎癥腫脹，因受包膜的限制，肝臟質地很實，會使彈性值明顯增高。下肝硬化的診斷必需謹慎，他的彈性值有“水分”，等抗病毒治療有效，轉氨酶正常后3個月復查的數值才是可靠的。

　　我很想知道：1、這些年來，我老公的抗病毒治療是不是很不成功？ 2、現在他的體檢情況說明他的乙肝處于什么狀態，是不是已經是肝硬化了？3、接下來他的治療是不是必須用干擾素才行，用普通和長效的哪個更適合一些？4、是不是還可以用您說的在香港才能買到的替諾福韋，如果用的話，應該如何服用？5、目前這種情況是否需要住院治療？6、有醫生建議恩替與阿德聯用，每天各1片，再同時服用六味五靈片，復方鱉甲軟肝片，您看這個方案是否可以？

　　專家回答：

　　1、他抗病毒治療11年，用核苷類藥不規范，以致拉米夫定耐藥（204和180）、繼而恩替卡韋交叉耐藥后又擴展到自身的位點耐藥（184），路越走越窄。治療棘手。

　　2、檢查資料不足，不要輕易診斷肝硬化。即使有也較輕，他還年輕，治療規范就會有效，還會有部分逆轉。現在最重要的是要使他抗病毒治療走上正確的軌道。然后逐漸闡明他的病情。

　　3、他已有前C區G1896A變異，應該是“小三陽”肝炎了。“小三陽”肝炎用干擾素的復發率非常高，如果又治療失敗，他將失去信心。

　　4、繼續核苷類藥的方案按次序優選：

　　①替諾福韋，對他不耐藥，九成以上把握對他有效。3個月內肝功正常，6個月病毒轉陰。但藥費很貴，至少要用6個月，然后可換拉米夫定加阿德福韋。

　　②按耐藥試驗結果，他對替比夫定只有部分（180）耐藥，此藥與拉米夫定耐藥有些不同，耐藥位點是204 I，而對204 V只有拉米夫定耐藥，替比夫定是靈敏的。

　　他對阿德福韋可能沒有耐藥，只是藥效最低，需用賀維力2片（不必顧慮腎毒性，在替諾福韋沒有上市前，國外這樣用，我也用過一些患者，只要原來沒有慢性腎病，2片賀維力是安全的）。

　　所以第二個方案是替比夫定1片加賀維力2片，如3個月能從6次方降低到5次方以下，可以繼續如此治療，每3 個月檢查腎功。

　　5、不需要住院。

　　6、恩替卡韋已經184耐藥，還有202和250兩個位點未耐藥，恩替卡韋1片，可能會發展另兩個位點耐藥；阿德福韋藥效最低，他病毒6次方短期未必有效，長期阿德福韋也會耐藥，不要把路走絕了。

　　只要把抗病毒藥物用好，其他輔助藥并不必要，但服用也無害。

　　從他11年醫療的經歷看，你們非常需要自己學習一些乙肝知識。從你寫的跟帖看，有相當的水平，只要花時間，久病會成醫。

家庭醫生在線（www.zpeb.net）原創內容，未經授權不得轉載，違者必究，內容合作請聯系：020-37617238