美國發表2012《非酒精性脂肪肝臨床實踐指南》

    近日，美國胃腸病協會、美國肝病研究學會、美國胃腸病學會共同發表《非酒精性脂肪肝臨床實踐指南》，該指南已經聯合發表在2012年6月的美國《胃腸病》、《肝病》和《美國胃腸病學雜志》上。指南共涉及45條推薦意見，“1或2”為推薦強度，“A、B、C”為證據的等級。

　　[1]臨床疑診非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）時，需評估其近期飲酒情況。規定男性每周平均飲酒量超過21個單位（210g乙醇，女性為14個單位）為過量飲酒。(2,C)浙江省立同德醫院感染內科朱銀洪

　　[2]對于影像學檢測明確有肝脂肪變并且存在肝病癥狀、體征或肝臟生化指標異常的患者，在考慮NAFLD之前須做進一步評估以完善診斷。(1,A)

　　[3]對于影像學檢測明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關癥狀、體征，并且肝臟生化指標正常的患者，應該評估代謝性危險因素（如肥胖、糖耐量異常、血脂異常）以及其它可能導致肝脂肪變的病因（如大量飲酒或藥物）。(1,A)

　　[4]對于影像學檢測明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關癥狀且肝臟生化指標正常的患者，不推薦肝活檢組織學檢查。(1,B)

　　[5]鑒于NAFLD的診斷與治療方案尚不明確，至今對其長遠利益和成本-效益評估尚不完善，因此不建議在初級衛生服務診所、糖尿病或肥胖癥成人專科診所篩查NAFLD。(1,B)

　　[6]目前不建議對NAFLD進行家庭成員的系統篩查。(1,B)

　　[7]當疑診NAFLD時，排除導致肝細胞脂肪變的其它病因和現有常見的慢性肝病至關重要。

　　[8]推薦給血清鐵和轉鐵飽和度持續升高尤其是原發性血色病基因（HFE）有C282Y突變的純合子或雜合子患者作肝活檢。(1,A)

　　[9]對于高滴度自身抗體陽性且存在轉氨酶和球蛋白顯著升高等患者，需進一步檢查排除自身免疫性肝病。(1,B)

　　[10]代謝綜合征可預測NAFLD患者存在脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH），此類病例需作肝活檢明確診斷。(1,B)

　　[11]NAFLD纖維化評分對于鑒別患者是否存在橋接纖維化和/或肝硬化是一個十分有效的臨床工具。(1,B)

　　[12]盡管血清或血漿細胞角蛋白（CK）-18是一個鑒別NASH的有效生物標記物，但臨床常規檢測尚不成熟。(1,B)

　　[13]對于存在脂肪性肝炎和進展期肝纖維化風險的NAFLD患者須進行肝活檢。(1,B)

　　[14]代謝綜合征和NAFLD纖維化評分可以用來評估患者是否存在脂肪性肝炎和進展期纖維化。(1,B)

　　[15]對于疑診為NAFLD，但可能有導致肝脂肪變的其它病因或者并存其他慢性肝病時，推薦進行肝活檢。(1,B)

[16]通過低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來減輕體重，通常都可以減少肝臟脂肪沉積。(1,A)

　　[17]體重至少下降3-5%才能改善肝脂肪變，但是只有高達10%的體重下降才能改善肝臟的炎癥壞死程度。(1,B)

　　[18]NAFLD成人單純通過鍛煉可能只減輕肝脂肪變，鍛煉對其他肝組織學指標的改善作用仍待明確。(1,B)

　　[19]二甲雙胍并不能改善成人NAFLD患者的肝組織學損害，故不推薦用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）成人肝病的治療。(1,A)

　　[20]皮格列酮可用于肝活檢證實的NASH患者。然而現有隨機對照試驗（RCT）主要將其用于無糖尿病的NASH患者，該藥長期應用的效果和安全性尚待明確。(1,B)

　　[21]維生素E(α-生育酚，800IU/d)可改善無糖尿病的NASH成人的肝組織學損傷，故可作為無糖尿病的NASH成人的一線治療藥物。(1B)

　　[22]目前還不能推薦維生素E用于治療合并糖尿病的NASH、沒有肝活檢的資料的NAFLD、NASH相關肝硬化或隱源性肝硬化。(1C)

　　[23]不推薦應用熊去氧膽酸治療NAFLD或NASH。(1,B)

　　[24]目前尚無足夠依據推薦omega-3脂肪酸治療NAFLD或NASH，但其可作為NAFLD患者高甘油三酯血癥治療的一線治療藥物。(1,B)

　　[25]NAFLD或NASH不是肥胖癥患者前腸減肥手術的禁忌證，除非有明確的肝硬化.(1,A)

　　[26]對于NAFLD導致的肝硬化且各方面符合減肥手術的患者而言，減肥手術的類型、安全性和有效性尚缺乏支持性依據。（I，B）

　　[27]將減肥手術作為NASH患者的一項成熟性治療手段推薦為時尚早。（I，B）

　　[28]NAFLD患者不能過量飲酒。（I，B）

　　[29]對于不飲酒或僅少量飲酒的NAFLD患者對于飲酒問題暫無任何推薦意見。（I，B）

　　[30]鑒于沒有證據顯示NAFLD和NASH患者使用他汀易發生嚴重的藥物性肝損傷，為此他汀類藥物可以用于NAFLD和NASH患者血脂紊亂的治療。（I，B）
[31]除非通過肝組織學終點的RCTs證實他汀類藥物的有效性，否則其不應作為NASH的特異性治療措施。（I，B）

　　[32]當其他類型的慢性肝病發現明顯的脂肪變性和脂肪性肝炎時，必須評價代謝性危險因素和其他可能的病因在肝脂肪變中的作用。(1,B)

　　[33]在其他類型的慢性肝病并存NAFLD和NASH時，沒有任何數據支持維生素E可以改善肝病。（I，B）

　　[34]NASH肝硬化患者應該根據AASLD/AGA實踐指南進行胃食管靜脈曲張的篩查。（I，B）

　　[35]NASH肝硬化患者應該考慮根據AASLD/AGA實踐指南進行肝細胞性肝癌的篩查。（IB）

　　[36]現有證據并不支持常規對非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）或NASH患者動態肝活檢。（I，C）

　　[37]兒童脂肪肝患者如果年齡非常小且沒有超重應考慮單因素所致慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶體貯積病和過氧化物酶體疾病，同理對于類似的成人亦應考慮到這些疾病的可能。（2，C）

　　[38]NAFLD患兒血清常出現低滴度的自身抗體，但是如果自身抗體的滴度較高且伴血清轉氨酶明顯異常和高丙種球蛋白血癥，則應進行肝活檢以評價自身免疫性肝炎的可能。（2，B）

　　[39]盡管近來有一個專家委員會推薦超重和肥胖兒童每兩年檢測一次肝功能，但由于缺乏足夠證據現尚不推薦在超重和肥胖兒童中篩查NAFLD。（I，B）

　　[40]疑有NAFLD的兒童，如果其NAFLD的診斷不明確，或者存在多種疾病可能，或者需要應用有潛在肝毒性的藥物，由需進行肝活檢組織學檢查。(1,B)

　　[41]在對兒童進行針對NASH的藥物治療之前必須通過肝活檢明確NASH的診斷。(2,C)

　　[42]肝臟病理專家在閱讀兒童肝活檢標本時，應認識至兒童NAFLD常有其有特殊的類型，勿因成人肝臟病理經驗而誤判。(1,B)

　　[43]強化改變生活方式可降低NAFLD兒童的血清轉氨酶水平并對肝組織學有改善作用，為此應作為NAFLD兒童的一線治療措施。2,B)

　　[44]二甲雙胍（500mg，tid）對NAFLD兒童肝臟損害并無治療作用，為此不推薦應用該藥。目前尚不知道加大劑量是否會有效。(1,B)

　　[45]維生素E（α-生育酚）每天800IU對肝活檢證實的NASH以及可疑NASH兒童的肝組織學損害有改善作用，但仍需進一步研究證實，暫不推薦將其用于常規治療。(1,B)