乙肝病毒難清除 治療要找準“戰機”

　　乙肝治療十分復雜，盡管《慢性乙型肝炎防治指南》對乙肝的防治有嚴格規定，但臨床治療過程卻較為混亂。《指南》強調指出，使用核苷(酸)類藥物要“嚴格掌握適應證”，“對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續應答的患者(如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期)，特別是當這些患者＜30歲時，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷(酸)類藥物治療”。由此可見，乙肝治療非常注重時機，不能過早治療，也不能錯過最佳時機。

　　乙肝病毒難清除

　　治療要找準“戰機”

　　乙肝治療是非常艱難的，這主要是兩個原因造成的。一是乙肝病毒可在肝細胞內扎根，形成一種被稱為cccDNA的病毒基因。這種cccDNA的壽命很長，幾乎和肝細胞的壽命一樣長，堪稱與肝細胞共存亡，很難完全清除乙肝病毒。二是由于乙肝病毒在復制過程中病毒核苷酸堿基對編碼常常出現錯誤，復制出“變臉”的病毒，即病毒變異。當人們用一些藥物來抑制病毒復制時，病毒的復制就更容易出錯，會復制出能夠抵抗藥物的“變臉”病毒，產生耐藥，使藥物失去療效。

　　另外，人體免疫常和乙肝病毒“和平共處”。慢性乙肝病毒感染者絕大多數都是自幼感染的。年幼時感染，乙肝病毒常常會與機體免疫系統長期“和平共處”。所以，大多數乙肝病毒感染者肝功能正常，不影響學習和工作。只有當其中的一方“撕破”“和平協議”時，才會在肝臟中導致“戰爭”，引起肝炎。但是，病毒的清除需要人體免疫系統和藥物的共同努力。在免疫系統都“懶得”對乙肝病毒發動“戰爭”時，藥物治療往往收不到滿意的療效。

　　由于乙肝病毒的狡猾、人體免疫的無力和藥物的局限性，我們必須掌握和乙肝病毒作戰的最佳時機，選擇較少發生耐藥的藥物，防止病毒“變臉”，與病毒打“持久戰”。只有在乙肝病毒受到長期有效的抑制后，才有可能在機體免疫系統的共同努力下，達到斬草除根、清除乙肝病毒的目的。因此，我國的《慢性乙型肝炎防治指南》認為，乙肝治療的適應證為：①HBV DNA≥105拷貝/毫升 (HBeAg陰性者≥104拷貝/毫升)。②血清轉氨酶(ALT)高出正常值上限2倍以上(如用干擾素治療，ALT應小于10倍的正常值上限)，血清總膽紅素水平應不超過正常值上限的2倍。③肝組織學顯示肝臟炎癥程度在2級以上。具有第①條再加上第②、③條中任意一條的患者應進行抗病毒治療。這就是說，不是所有的乙肝患者都要盡早治療，而應把握好適應證，如此治療才有意義。

　　兩類藥物各有千秋

　　打“持久戰”是關鍵

　　目前，治療乙肝的藥物有兩類，即干擾素和核苷(酸)類藥物。干擾素是人體免疫系統中的淋巴細胞在病毒刺激下產生的一種淋巴因子，它的抗病毒作用是通過調整機體免疫功能而達到干擾病毒復制的作用的。干擾素為注射制劑，一般療程為1年。目前上市的干擾素有兩種：一種為普通干擾素，在體內半衰期較短，需要隔天一次注射治療；另一種為長效干擾素，半衰期較長，可以每周注射一次，但價格較貴。但干擾素副作用較多，不適合已經發展為肝硬化的患者使用，且僅有不到1/3的患者可以收到滿意的療效。

　　目前上市的核苷(酸)類藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定等4種，都是口服制劑，每天只需要服用1次，非常方便。這類藥物有效率較高，50%～80%的患者可以在1年內使乙肝病毒停止復制，而且不良反應少見，長期服用很安全，慢性乙肝和肝硬化的患者都可以使用。但核苷(酸)類藥物多需要長期治療，一旦停藥疾病就會反復，而長期治療又有可能導致病毒耐藥。這些藥物各有千秋，醫生會根據病人的情況選擇不同的藥物治療。

　　目前的乙肝抗病毒藥物都不能完全清除或殺死乙肝病毒，只能干擾或抑制病毒的復制，促進免疫系統對病毒的清除。只有當免疫系統主動與病毒“撕破”“和平協議”，在肝臟中點燃“戰火”時，再拿起藥物的“武器”，才能抑制住病毒的瘋狂，平息“戰火”。但只撲滅“戰火”還不夠，因為病毒尚未除根。所以，治療乙肝一定要有打“持久戰”的心理準備，堅持長期治療。如果治一段時間就停藥，病毒常重新復活，“戰火”將再次點燃，不僅使治療前功盡棄，而且容易導致病毒耐藥，給以后的治療帶來更大的困難。

　　各種治療均有副作用

　　用藥監測別忽視

　　干擾素的不良反應較多，常見的不良反應有發熱、關節痛、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發和注射部位無菌性炎癥等。在干擾素治療的過程中，有40%的患者因不良反應需要減少藥物劑量，有14%的患者因不良反應中斷治療。因此干擾素治療時，一般要每2～4周就到醫院檢查一次，監測不良反應，并在有經驗的醫生指導下，根據患者的情況適當調整藥物劑量，使用一些緩解或減輕不良反應的藥物，幫助患者戰勝不良反應，這樣才能完成干擾素的治療。

　　核苷(酸)類藥物的不良反應少見，但有些藥物長期使用也可能出現一些副作用。例如，阿德福韋酯有可能導致腎損害，替比夫定可能導致肌肉和神經等損害。另外，核苷(酸)類藥物長期治療時有可能出現病毒耐藥，尤其是拉米夫定和替比夫定。耐藥后應及時改變治療方案，進行“挽救治療”。因此需要每3個月到醫院檢查一次，判定藥物的療效，監測不良反應和耐藥。