乙肝抗病毒治療 需堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)和隨訪

　　網(wǎng)友咨詢：我今年32歲，“大三陽(yáng)”近15年，乙肝病毒數(shù)一直維持在10的6次方拷貝／ml左右。由于肝功始終正常，所以從未進(jìn)行過(guò)任何治療。前兩個(gè)月復(fù)查時(shí)，肝功能出現(xiàn)首次異常，谷丙一下子飆升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方拷貝／ml，主治醫(yī)生建議立即開(kāi)始抗病毒治療。

　　因?yàn)楣ぷ鳌⒓彝サ仍颍也痪邆涓蓴_素治療的條件，因此醫(yī)生推薦使用核苷（酸）類似物進(jìn)行治療。但是很多人都說(shuō)核苷類藥物不僅治療時(shí)間長(zhǎng)，而且耐藥后病情還有可能加重。因此，我想問(wèn)下醫(yī)生我該不該抗病毒？治療中要注意什么？有什么辦法能避免耐藥嗎？

　　專家回答：一旦有抗病毒治療的適應(yīng)癥且條件允許，就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識(shí)》指出，HBV DNA水平超過(guò)10的4次方拷貝／ml和血清ALT水平超過(guò)正常值上限的乙肝患者都需要考慮進(jìn)行抗病毒治療。此外，肝活檢顯示重度至重度活動(dòng)性炎癥、壞死和（或）肝纖維化的患者，也應(yīng)該立即開(kāi)始抗病毒治療。

　　在長(zhǎng)期抗病毒治療的過(guò)程中，應(yīng)該堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)和隨訪，乙肝患者可從中獲得三方面的效益。第一，定期監(jiān)測(cè)可以判斷疾病的進(jìn)展。乙肝病毒攜帶者可通過(guò)定期隨訪監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能出現(xiàn)異常的情況，以決定進(jìn)行抗病毒治療的時(shí)機(jī)；而肝炎患者則可了解疾病的發(fā)展階段，以便早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌。第二，通過(guò)監(jiān)測(cè)可以盡早發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。除了常規(guī)檢查外，乙肝患者還要結(jié)合藥物的特點(diǎn)增加監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，例如CK水平、肌酐等。第三，監(jiān)測(cè)結(jié)果還是檢驗(yàn)療效的“試金石”。如果效果不佳，醫(yī)生可以根據(jù)病人的狀況及時(shí)調(diào)整治療方案。因此，建議乙肝患者，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括肝功能、HBV DNA，半年一次B超檢查。

　　使用核苷（酸）類似物治療乙肝都可能面臨患者治療一段時(shí)間后出現(xiàn)耐藥情況。目前，醫(yī)學(xué)界非常重視耐藥現(xiàn)象的預(yù)防及處理，醫(yī)生已經(jīng)可以通過(guò)優(yōu)化治療策略有效防治耐藥，因此患者無(wú)需過(guò)分擔(dān)心耐藥問(wèn)題。

　　國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：口服核苷類抗病毒藥物治療半年（24周）時(shí)，HBV DNA的水平是預(yù)測(cè)耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)。如果口服抗病毒藥物治療半年（24周）時(shí)，乙肝病毒數(shù)量低于檢測(cè)水平之下，說(shuō)明療效理想、遠(yuǎn)期發(fā)生耐藥的幾率較低，可以繼續(xù)使用原來(lái)的單藥治療；如果HBV DNA水平仍高于10的3次方拷貝／ml，則表示療效不佳，將來(lái)出現(xiàn)耐藥的機(jī)會(huì)較大，可以考慮進(jìn)行優(yōu)化治療來(lái)降低這種風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦的優(yōu)化治療方案主要是進(jìn)行使用原抗病毒藥物基礎(chǔ)上增加一個(gè)藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。

    根據(jù)口服藥物耐藥位點(diǎn)不重疊的原則，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不管是哪個(gè)藥物耐藥，最佳的聯(lián)合搭檔都是阿德福韋酯。因?yàn)榍叭齻€(gè)藥都屬于核苷類似物，阿德福韋酯是核苷酸類似物，這兩大類藥物之間基本上沒(méi)有交叉耐藥，所以能形成一個(gè)比較好的合作關(guān)系。通過(guò)優(yōu)化治療，不僅提高了藥物的遠(yuǎn)期療效，而且有效地預(yù)防和減少了臨床耐藥發(fā)生，而且還最終保證了患者的利益，即用最小的治療成本獲得最大的臨床受益。

　　總之，耐藥現(xiàn)象并不是乙肝治療中不可克服的困難，通過(guò)優(yōu)化治療已經(jīng)能預(yù)防耐藥的發(fā)生，乙肝朋友還是應(yīng)該堅(jiān)持規(guī)范的抗病毒治療，畢竟阻止疾病進(jìn)展才是乙肝治療的頭等大事。