核苷類藥物何時(shí)停藥成困擾 停藥復(fù)發(fā)再治療很困難

指導(dǎo)專家：南方醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師 彭劼教授

　　干擾素治療有適用人群 40%的干擾素治療患者可以停藥

　　彭劼教授說(shuō)，目前治療乙型肝炎的藥物主要有兩大類，一類是干擾素，一類是核苷類藥物。干擾素藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間比較短，一年，一年半，或者兩年，總之有一個(gè)固定的治療時(shí)間。但是干擾素藥物的適用范圍比較窄，不是每個(gè)人都能使用：比如有黃疸的患者，轉(zhuǎn)氨酶太高的患者，有肝硬化的患者，有甲亢的患者都不能用干擾素治療。同時(shí)，干擾素治療的副作用也比較大，不一定每個(gè)人都能耐受，例如有甲亢的患者不能服用干擾素，用干擾素會(huì)加快甲亢病情的發(fā)展。

　　臨床上，還有治療型的干擾素。彭劼教授說(shuō)，干擾素治療需要打針，治療過(guò)的患者就非常清楚，治療型干擾素需要隔一天打一針，長(zhǎng)效干擾素一個(gè)禮拜打一針，雖然好很多，但也不是很方便。臨床上，只有不到40%的患者能取到相應(yīng)的治療效果，一半以上的患者得不到治療效果。盡管60%的患者可能得不到滿意的治療效果，但是治療型干擾素能夠減緩疾病發(fā)展的速度，能讓疾病發(fā)展的慢一些，如果不治療，從肝炎到肝硬化轉(zhuǎn)變只需5年時(shí)間，而通過(guò)干擾素治療可能要10年，甚至15年才能走到肝硬化這一步。彭劼教授說(shuō)，干擾素不能說(shuō)不好，這個(gè)藥其實(shí)還是非常好的，大概有40%的患者能夠把干擾素停下來(lái)，就是它的并發(fā)率不是特別高。

　　核苷類藥物何時(shí)停藥成困擾 停藥問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理問(wèn)題、生育問(wèn)題成困擾

　　核苷類藥物，就是口服的抗病毒藥物，這類藥物的缺點(diǎn)就是用藥時(shí)間很長(zhǎng)，什么時(shí)候能夠停藥不知道，所以這是需要討論和研究的問(wèn)題。彭劼教授說(shuō)，核苷類藥物何時(shí)能夠停藥治療是非常重要的問(wèn)題。抗病毒藥物的優(yōu)點(diǎn)很多，服用方便，一天一片藥，而且在治療效果很好，但是什么時(shí)候能夠停藥就沒(méi)有統(tǒng)一的答案。

　　口服抗病毒藥物長(zhǎng)期治療又面臨著耐藥問(wèn)題，治療時(shí)間久了就會(huì)發(fā)生耐藥，彭劼教授說(shuō)，耐藥的問(wèn)題現(xiàn)在臨床上都能夠解決了。現(xiàn)在有一些很強(qiáng)效的，耐藥率非常低的藥物逐漸入市，如恩替卡韋，替諾福韋，它們的耐藥性都很低，耐藥的問(wèn)題不是很大，口服抗病毒藥物什么時(shí)候能夠停藥是一個(gè)問(wèn)題。

　　長(zhǎng)期用藥會(huì)給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很多患者都是工薪階層，自己打工，長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就很重。如恩替卡韋一年要一萬(wàn)多塊錢，平均一個(gè)月一千多，醫(yī)保還不能報(bào)銷很多，大部分費(fèi)用都要自費(fèi)。另外患者還會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，總是用藥會(huì)有病人心態(tài)問(wèn)題，病人長(zhǎng)期吃藥，會(huì)讓患者感覺(jué)自己不是一個(gè)健康的人。

　　乙肝的問(wèn)題是非常“固執(zhí)”的，因?yàn)橐倚透窝缀推渌圆。缣悄虿　⒏哐獕哼@類慢性病不一樣，發(fā)病年齡有很大區(qū)別。糖尿病、高血壓等慢性病是中老年人得的病，中老年人40-60歲發(fā)病多，乙肝不同，乙肝是年輕人發(fā)病比較多，1歲、20歲，30歲，都會(huì)發(fā)病。很多正值生育年紀(jì)的青年男女，此時(shí)肝炎開始活動(dòng)。所以生育問(wèn)題是年輕男女肝病患者面臨的重要問(wèn)題，能否懷孕？幾時(shí)懷孕？如何避免肝病傳染都是年輕男女患者苦惱的問(wèn)題。彭劼教授說(shuō)，面對(duì)生兒育女的問(wèn)題，很多人會(huì)選擇一邊吃藥一邊生孩子，不過(guò)口服抗病毒藥物對(duì)下一代有沒(méi)有影響，誰(shuí)也不知道，因?yàn)椴豢赡苣萌藖?lái)做實(shí)驗(yàn)，說(shuō)這個(gè)藥沒(méi)問(wèn)題，藥物說(shuō)明書上也沒(méi)這么寫，醫(yī)生也不敢給你用。

　　正是因?yàn)橛薪?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和生育問(wèn)題，所以導(dǎo)致現(xiàn)在很多肝病患者依從性差，治一段時(shí)間停一段時(shí)間，停一段時(shí)間復(fù)發(fā)再來(lái)治療，反反復(fù)復(fù)就容易導(dǎo)致再治療很困難，彭劼教授說(shuō)。

　　不合理停藥分兩種 停藥復(fù)發(fā)再治療很困難

　　不合理停藥是指不在專科醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，或者雖然是醫(yī)生，但不是專科醫(yī)生，比如說(shuō)心臟科醫(yī)生，糖尿病醫(yī)生建議你停藥，其實(shí)完全達(dá)不到停藥的標(biāo)準(zhǔn)，像這樣還沒(méi)達(dá)到停藥的指標(biāo)就停藥的就是不合理停藥。

　　第二種不合理停藥就是自行停藥，醫(yī)生不準(zhǔn)停藥，但是藥長(zhǎng)期吃下去也看不到治療的希望，索性就自己把藥停了，不遵醫(yī)囑，停藥以后導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)，前期的治療就浪費(fèi)了。彭劼教授說(shuō)，停藥復(fù)發(fā)再治療會(huì)導(dǎo)致后續(xù)治療很困難，下一步治療用什么藥呢？停藥以后增加再用藥的風(fēng)險(xiǎn)，下一步用藥治療就很困難了。

　　不合理停藥問(wèn)題多 患者要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　長(zhǎng)期用藥問(wèn)題多，不合理停藥，自行停藥問(wèn)題也多，那患者應(yīng)該怎么辦呢？彭劼教授指出，要解決這些問(wèn)題，首先要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)合目前治療的效果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，看看患者停藥后復(fù)發(fā)的可能性有多大，有多大可能性停藥之后不反復(fù)。

　　在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估是否達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，如果達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，要評(píng)估有多大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這樣才能科學(xué)地停藥；同時(shí)還要在密切隨訪的前提下將停藥復(fù)發(fā)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)減到最小，不要等到復(fù)發(fā)很嚴(yán)重才去處理，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭，趕緊用藥。彭劼教授舉了一個(gè)例子，停藥就像開車，要慢慢剎車，慢慢停下來(lái)，你就可以放心大膽把剎車松掉。這就是南方醫(yī)院肝病中心現(xiàn)在要開一個(gè)“合理停藥指導(dǎo)門診”的原因。

　　南方醫(yī)院肝病中心開設(shè)停藥指導(dǎo)門診

　　為什么要開停藥指導(dǎo)門診呢？彭劼教授解釋說(shuō)，拉米夫定從1998年在中國(guó)上市，十幾年來(lái)有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的患者服用，有很多患者想停下藥物，那就需要專家進(jìn)行研究，深入指導(dǎo),合理停藥，將停藥的風(fēng)險(xiǎn)降到最少，做到既能安全停藥，也讓那些沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者不輕易停藥。

　　沒(méi)有達(dá)標(biāo)停藥肝病的復(fù)發(fā)率是百分之百，那你停藥干什么呢？如果不是改變治療方案，把藥停下來(lái)，肯定會(huì)復(fù)發(fā)。作為醫(yī)生，要盡量站在患者的角度，考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和生育壓力，盡量不讓患者長(zhǎng)期服藥。那怎么辦呢？辦法就是讓那些已經(jīng)達(dá)標(biāo)的，有可能不復(fù)發(fā)的患者安全停藥，一邊停藥一邊觀察。另外，停藥之后要做好隨訪和定期檢查，有復(fù)發(fā)跡象的早發(fā)現(xiàn)，早治療，盡可能將復(fù)發(fā)導(dǎo)致的危險(xiǎn)減到最小，第一時(shí)間解除痛苦，讓達(dá)標(biāo)不復(fù)發(fā)的患者能夠安全地停藥，這是很重要的。

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