5人群治乙肝需對癥 乙肝治療停藥復(fù)發(fā)率＞60％

乙肝是由于乙肝病毒感染而引起的病毒性肝炎，乙肝的患病率居高不下，乙肝治療受到越來越多社會的關(guān)注。乙肝治療很重要，尤其對于乙肝特殊人群而言。乙肝特殊人群是指孕婦、兒童、肝硬化、腫瘤、肝移植這五大類人群，專家指出這五大特殊人群的治療應(yīng)對癥下藥。這五大人群患上乙肝具體應(yīng)當如何去治療呢？

育齡期婦女

懷孕是乙肝人群中一個非常現(xiàn)實的焦點問題，很多乙人家庭都緊盯著“育齡期乙肝女性能否懷孕”和“是否會發(fā)生母嬰傳播”這兩個問題追著醫(yī)生問。

專家認為“如果育齡期婦女想懷孕，需要根據(jù)育齡的乙肝患者的肝病的情況、個人的愿望、家庭計劃來綜合的考慮，醫(yī)生給予你的可能也是一部分關(guān)于醫(yī)學(xué)上的意見。”

育齡期女性乙人可以按照自身的病情和家庭計劃，經(jīng)過與醫(yī)生協(xié)商后決定是否要懷孕和治療。如果是一個輕度患者，可以先受孕，而不用進行抗病毒治療。中度患者但沒有發(fā)生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。如果一個重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的進展期發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，而這個孩子又是一個珍貴兒，可以在孕前孕期分娩的過程當中進行抗病毒治療。

如果進行抗病毒治療，孕婦嚴禁“自說自話”自行選藥，需要聽從醫(yī)生的安排。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，親屬簽署同意書以后，孕婦才能使用對于妊娠期比較安全的 B類藥物：拉米夫定和替比夫定。相對來說，拉米夫定在懷孕婦女中的應(yīng)用經(jīng)驗要多一些。美國一個妊娠婦女用藥登記處通過大量數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)懷孕期間服用拉米夫定治療的媽媽生出來的“拉米寶寶”的異常率和普通寶寶一樣，而且截止目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)拉米寶寶的畸形報道，這說明拉米夫定相對是安全的。替比夫定因為上市的時間比較短，雖然屬于B類藥，但是它的臨床經(jīng)驗還是比較少的。

目前，解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保護力能夠達到95％左右，但是仍有一些體內(nèi)病毒含量高的孕婦有可能把乙肝病毒傳染給嬰兒。如果孕婦在妊娠后期和生育過程中，體內(nèi)HBVDNA水平高達6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，從而提高母嬰阻斷的成功率。

兒童

大多數(shù)感染乙型肝炎病毒的兒童處于免疫耐受期，這個時候乙肝病毒和免疫系統(tǒng)暫時還能“和平共處”，所以并不需要特殊治療的。即使治療，效果也不會很理想。如果孩子出現(xiàn)了肝功能異常，確實需要抗病毒治療的話，臨床醫(yī)生更傾向于使用口服核苷類藥物。因為干擾素類的副作用相對比較大，一般不建議使用。

目前，國外已經(jīng)批準了拉米夫定用于兒童乙肝治療。但是由于我國沒有拉米夫定的兒童使用劑型，如果孩子需要治療，必須得在家長充分理解和配合的情況下，使用成人劑型進行治療。

由于核苷類似物的治療時間比較長，一般需要3－5年甚至更長，兒童進行抗病毒之前更要慎重。而且相對于成人患者，兒童主觀配合治療的態(tài)度比較差。剛開始時，孩子可能會迫于壓力乖乖吃藥；但隨著時間的推移，他們可能會背著父母“三天打魚兩天曬網(wǎng)”，斷斷續(xù)續(xù)吃藥甚至停藥。而且要注意定期隨訪和監(jiān)測，在這方面，家長一定要起到監(jiān)督的作用，不能掉以輕心。

因此，兒童進行乙肝治療需緊貼“三步走”原則：第一步，觀察是否需要治療；第二步，選擇安全性高的藥物；第三步，進行密切觀察治療。

肝硬化患者

當肝炎“升級”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任務(wù)就是要抗病毒，但抗病毒不能亂來，要“有理可遵，有法可循”。教育提倡因材施教，肝硬化抗病毒也需 “區(qū)別對待”。肝硬化一般分為代償期和不代償期，階段不同，用藥也不同。

對于代償期的肝硬化患者，抗病毒治療過程中，首要關(guān)注的是安全性，核苷酸類似物都適用。其中，拉米夫定有10年的上市經(jīng)驗，被醫(yī)生公認為所有抗病毒藥物中安全性最好的藥物，同時在肝硬化患者的治療方面，4006研究證實，在拉米夫定3年持續(xù)治療期間，減少了50%肝癌、肝硬化的發(fā)生。由于干擾素有可能導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥，應(yīng)該十分慎用。如非用不可，則需密切監(jiān)測，一旦肝功能出現(xiàn)波動，就要考慮停藥。

失代償期肝硬化的患者，會出現(xiàn)腹水、黃疸等情況，通過抗病毒治療，可以保護好殘余的肝細胞，為患者下一步的治療做好準備。由于這部分患者存在著肝臟功能衰竭的風險，所以禁止使用干擾素，只能選用核苷類似物。有鑒于這部分患者可能需要終身治療，選藥時還需考慮安全性、療效和費用等情況。

腫瘤

這兩年隨著腫瘤的發(fā)病率上升，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多腫瘤病人同時也是乙型肝炎患者。在這些腫瘤病人進行治療的過程中，一旦乙型肝炎爆發(fā)，無疑是雪上加霜，病情有可能急轉(zhuǎn)直下。在這種情況下，如果對乙肝病毒聽之任之、放手不管，只能面對兩種無情的結(jié)局：一種是乙肝病毒復(fù)制活躍，肝功受損，造成乙肝更加嚴重；另一種是由于乙肝復(fù)發(fā)導(dǎo)致整個化療或者其他相關(guān)治療無法進行，造成腫瘤危及生命。

因此，“乙肝”和“腫瘤”一肩挑的患者，不能顧了“腫瘤治療”失了“乙肝防治”，結(jié)果賠了夫人又折兵。目前，國內(nèi)外多個腫瘤方面的指南指出，對于要進行化療、放療或其他相關(guān)治療的患者，都應(yīng)該進行乙肝五項和HBVDNA監(jiān)測。根據(jù)檢測結(jié)果，可進行預(yù)防性用藥或者合并用藥，確保能進行正常的腫瘤治療。同時，這樣也可以避免在這個治療過程當中乙型肝炎的復(fù)燃。尤其是血液系統(tǒng)中的淋巴瘤這樣的患者要注意，這是藥物使用后乙肝患者高危人群。由于，腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝藥物時，安全性需要特別關(guān)注。

肝移植

肝移植手術(shù)的日益成熟為很多肝病患者帶來了“柳暗花明又一村”后的希望，但是在我國約有80%以上的需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。這類患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝臟，到頭來也只是 “竹籃子打水一場空”，圖做無用功。因為如果乙肝病毒從“舊肝臟”搬遷到“新肝臟”迅速適應(yīng)環(huán)境后進行高速復(fù)制，那移植后的新肝臟很快就會受到侵害。

因此，對于中末期的患者，臨床醫(yī)生推薦肝移植前用核苷類藥物進行預(yù)防性的治療，使患者的HBVDNA水平下降甚至轉(zhuǎn)陰。《中國乙型肝炎防治指南》指出，在移植手術(shù)前1-3個月，應(yīng)該開始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白聯(lián)合拉米夫定或拉米夫定聯(lián)合阿德福韋，能有效預(yù)防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂貴而且來源不充分，使用核苷類藥物跟它聯(lián)合進行治療，可以有效的控制病毒又能減少乙肝免疫球蛋白的使用量。

此外，手術(shù)后需要長期進行肝炎抗病毒治療，但理想療程還待進一步確定。從多年的乙型肝炎患者肝移植的臨床經(jīng)驗來看，有效的抗病毒治療是可以明確的提高移植者的生存率。

因此，乙肝治療對于以上五大人群應(yīng)“分診治療”，安全為先，如果經(jīng)醫(yī)生診斷，需要進行抗病毒治療的患者，選擇藥物時要以副作用小、安全性高、臨床應(yīng)用時間長為標準。無論是男女老少，一旦確診為乙肝患者，都要進行規(guī)范化的治療。乙肝治療要做好長期堅持的心理準備，長治才能久安，只有長期堅持乙肝治療，才能避免乙肝病情的進一步惡化。

乙肝治療如何“長治久安”？

治療慢性乙肝就好似領(lǐng)軍作戰(zhàn)一般，必須一鼓作氣，強效持久地將病毒抑制到不可檢測范圍之內(nèi)，阻止病毒復(fù)制引起的肝損傷，遏制甚至逆轉(zhuǎn)肝臟的組織學(xué)病變。

俗話說：不打無把握的仗，那么如何在這場戰(zhàn)役中更有把握？

首先，良好的開端是成功的一半。把握乙肝治療時機很重要，而初始治療藥物的選擇則是決定成敗的首要因素。乙肝患者在初始治療時應(yīng)選用強效抗病毒藥物，迅速抑制病毒，改善癥狀，在早期控制住乙肝病情。

其次，“攻防結(jié)合”是兵家常勝之術(shù)。所謂“攻”，即使用強效降病毒的藥物，就好比一把鋒利的矛，迅速將病毒復(fù)制減低到最低水平；所謂“防”，即使用高基因屏障帶來極低耐藥率的藥物，握住一面堅實的盾，在走向治療終點的過程中，為患者提供保護，以防備“耐藥危機”所引發(fā)的病毒反彈而功虧一簣。攻防結(jié)合，才能保證打好這一場肝臟“保衛(wèi)戰(zhàn)”，持久控制病毒，平穩(wěn)抵達治療終點。

因此，基于強效抑制病毒和降低耐藥風險的考慮，歐洲肝病學(xué)會最新乙肝指南及最新的美國消化學(xué)會乙肝治療規(guī)范中都將博路定®（恩替卡韋）推薦為乙肝治療核苷類一線用藥。臨床試驗數(shù)據(jù)表明，核苷初治患者使用博路定®（恩替卡韋）治療5年，94%的患者的病毒載量可降至不可測水平（<300拷貝／毫升）；恩替卡韋治療6年耐藥率僅為1.2%。

乙肝治療留條后路易踏上迷途

“留條后路”想法并不適用于慢性乙肝的治療，這種做法很有可能導(dǎo)致乙肝患者走入迷途。

核苷類藥物存在“交叉耐藥”現(xiàn)象，即病毒發(fā)生某一位點的突變后，會對結(jié)構(gòu)相似的幾種藥物同時發(fā)生耐藥。如果初治選擇不當，使用耐藥發(fā)生率高的藥物，好比幫了病毒的忙，一旦耐藥，病毒對其他藥物耐藥的可能性也大大增加，可能使后面的治療陷入困境。

當耐藥發(fā)生后，即使回過頭來再換用極低耐藥率的藥物，也無法回到“坦途”，此時不僅藥量要加倍，選擇越來越少，再次耐藥的風險也越來越大，猶如走上“迷途”。耐藥的發(fā)生會導(dǎo)致病毒反彈、病情反復(fù)等不良后果，甚至最終導(dǎo)致肝硬化、肝癌，危害患者生命。同時，耐藥治療的成本也大大增加，加重患者的經(jīng)濟負擔和精神負擔。因此，建議患者盡可能采用“一鼓作氣”的方式，切莫隨意停藥換藥，長期穩(wěn)定控制病情，才能遏制乙肝對身體的損傷。

乙肝抗病毒治療不規(guī)范停藥復(fù)發(fā)率超60％

經(jīng)治復(fù)發(fā)已成為乙肝治療關(guān)注的重點問題。有關(guān)專家日前提醒說，不規(guī)范停藥復(fù)發(fā)率超60％。

北京佑安醫(yī)院重癥肝病科主任孟慶華26日在“慢乙肝經(jīng)治復(fù)發(fā)患者治療策略專家媒體見面會”上指出，年齡大、抗病毒鞏固治療時間短和e抗原陰性是乙肝復(fù)發(fā)的三大預(yù)測因素。其中鞏固治療時間越久，患者復(fù)發(fā)率越低。一項關(guān)于經(jīng)治患者用藥時間與復(fù)發(fā)率的調(diào)研顯示：鞏固治療時間少于1年，患者的復(fù)發(fā)率可達61.9％，而鞏固治療時間超過1年者，患者的復(fù)發(fā)率僅為8.7％。

關(guān)于規(guī)范停藥，北京地壇醫(yī)院副院長成軍介紹說，大三陽患者，口服抗病毒藥治療后轉(zhuǎn)為小三陽、乙肝病毒基因檢測（HBVDNA）轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)氨酶正常，在此基礎(chǔ)上應(yīng)再鞏固治療一年；而小三陽患者在治療實現(xiàn)乙肝病毒基因檢測轉(zhuǎn)陰、轉(zhuǎn)氨酶正常后應(yīng)至少鞏固治療一年半，這樣的情況下停藥才是規(guī)范停藥。也就是口服抗病毒治療至少是2年至2年半。

但不容樂觀的是，目前我國在慢乙肝口服抗病毒治療領(lǐng)域，患者對規(guī)范治療的依從性亟待提高，2009年一項針對患者依從性的萬人調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒藥物過程中都曾經(jīng)有過自行停藥的行為。為此，專家提醒，乙肝患者抗病毒治療時一定要規(guī)范治療，不要擅自換藥或停藥。

中國工程院院士莊輝指出，慢乙肝經(jīng)治復(fù)發(fā)患者與慢乙肝初治患者的情況完全不同，其中很多患者都曾用過至少一種口服抗病毒藥物，經(jīng)治復(fù)發(fā)患者病毒復(fù)雜度高，再治療時耐藥風險也會增加。但他同時表示，乙肝患者復(fù)發(fā)后仍然要堅定治療信心，對抗乙肝病毒需要長期努力。

綜上所述，乙肝治療是一項長期堅持的過程，隨意的停藥換藥不僅不利于乙肝的預(yù)后，甚至?xí)斐梢腋沃委熛萑敫鞣N困境，導(dǎo)致乙肝病情的惡化。所以，保持積極樂觀的態(tài)度，在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持乙肝治療，才能有效控制乙肝。