乙肝深陷難治療現狀 乙肝治療遵循6大戒律

乙肝是全球的高發病，乙肝危害大，傳染性強，嚴重危害人體健康，乙肝的治療成為全球公共衛生主題。乙肝治療的核心是長期抗病毒治療，然而，乙肝發病率不斷攀升，并且乙肝難以治愈，對患者造成了嚴重困擾。那么乙肝為何會難治療呢？

乙肝病毒4大特性直接導致乙肝難治療的現狀

不可殺性：乙肝病毒進入人體的肝細胞內，在細胞酶的作用下，最后形成共價閉合環狀基因（CCCDNA），它是形成乙肝病毒的原始模板，穩定的生存于細胞核內，不斷的復制乙肝病毒。當今尚未研究出一種殺滅這種模板的藥物。目前使用的藥物主要是抑制模板的復制，一旦停藥解除抑制作用，這種模板又會重新復制乙肝病毒。

嗜肝性：乙肝病毒感染人體后，隨著血流進入肝臟，通過肝細胞膜上的乙肝病毒受體直接與肝細胞膜結合，先脫去外殼，其核心進入胞漿；然后脫去核殼，其病毒基因進入吒扣胞核內復制（即相當于繁殖）。治療藥物必須是小分子才能進入細胞內，而且還要對肝細胞無毒性作用。

泛嗜性：隨著檢驗技術的進步，發現乙肝病毒可以感染淋巴細胞不能達到的組織，如周圍血單核細胞、脾；骨髓、淋巴結、小腸、胰腺、腎上腺、睪丸、卵巢等。 一般人認為將乙肝病毒引起的肝硬化或肝癌手術切除，換一個無乙肝感染的正常的肝全好些。其實不然，近年肝移置術后結果提示，在沒有采取任何預防乙肝預防措 施的前提下，乙肝病毒相關性肝病行肝移植術后，乙肝病毒的再感染率高達90%。采取乙肝高價免疫球蛋白和拉米呋定聯合抗病毒措施，可使其再感染率降低至 30%。可見患者體內其他組織潛伏病毒，是術后肝臟再感染的來源。

變異性：乙肝病毒是一種易于變異的病毒，為了逃避機體對其消除和殺傷而發生的變異，可在乙肝病毒結構不同部位發生，變異可自發或在藥物治療后發生。變異 的乙肝病毒不僅對人體致病性發生改變，還將影響對乙型肝炎的診斷、治療和預防。發生變異的乙肝病毒對首次有效的藥產生抵抗力；從而降低療效或產生耐藥現 象。

乙肝的治療是一項長期堅持的過程，乙肝患者應做好長期與乙肝病毒抗戰的心理準備，在與病毒斗爭的路途上，乙肝患者將面臨各種問題。為了有效抗病毒，乙肝治療過程中要注意以下幾點：

優選藥物

一旦抗病毒時機到來，決定抗病毒治療后，乙肝患者需要和專科醫生充分溝通，商量決定治療藥物和方案。至今為止，沒有一種藥物能夠徹底消滅乙肝病毒，目前所有的抗病毒藥物一般只能抑制病毒復制。即使在正確選擇適應證、一切嚴格按部就班治療的情況下，也只有一半左右的患者可以獲得有效應答，另一半患者可能無效。因此，乙肝患者需要做好心理、身體和經濟上的準備，預備打一場硬仗、持久戰。對于乙肝抗病毒治療的積極作用和局限性，醫生也要向患者交待清楚，取得患者的理解和許可。目前抗病毒治療的藥物包括干擾素、核苷（酸）類似物（國內已上市的有：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定）、胸腺肽和其他免疫調節劑，以及傳統中藥和其他草藥。干擾素和核苷（酸）類似物是目前公認有效的抗病毒藥物，這些藥物各有利弊，使用的適應證、劑量、療程以及不良反應各不相同。因此，從治療一開始就要遵循個體化的原則，綜合考慮所選藥物的特點（抗病毒強度、安全性、HBeAg血清轉換率和耐藥率等），并需要充分考慮病人的經濟、身體、工作、生活、婚姻、生育等情況，選定最為合適的治療方案和藥物。

把握時機

抗病毒要講究時機，時機未到不要參與。并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要進行抗病毒治療，一些乙肝病毒攜帶者可能終生都不會發展成肝炎，這部分人不需要進行抗病毒治療；還有一些患者，雖然體內病毒水平很高，但丙氨酸轉氨酶（ALT）一直正常，也就是說乙肝病毒和人體內的免疫系統正處于“互不干涉，和平共處”的時期，機體的免疫系統還沒有向病毒發起攻擊，如果免疫系統和乙肝病毒沒有出現“混戰”，患者可稍安勿躁，靜待時機，此時只需定期做好監測，觀察乙肝病毒和肝功能是不是出現“異動”即可；轉氨酶輕度升高也不要驚慌，需要請醫生分析和觀察，復查轉氨酶、“兩對半”和HBVDNA，排除其他原因（非肝炎因素）引起的ALT“輕度升高”，然后再決定是否何時開始抗病毒治療。云南省第三人民醫院消化內科鄭盛

只有當乙肝病毒復制活躍（乙肝“兩對半”為“大三陽”或“小三陽”，同時HBVDNA陽性并達到一定水平）和患者對入侵的病毒有一定免疫清除反應（通常表現為ALT升高，一般需要ALT大于2倍正常值）時，乙肝患者才需要進行積極的抗病毒治療。如果達不到抗病毒的“門檻”，患者又有治療的愿望，則應當進行肝穿刺，經肝臟活體組織檢查證明肝臟確實存在炎癥、或明顯的肝纖維化，才能給予抗病毒治療。

抗病毒治療的目的是最大限度的長期抑制乙肝病毒的復制，以改善或減輕肝臟的炎癥和壞死，預防或減緩進展為肝硬化和（或）肝癌，提高患者的生活質量并延長患者生存期。雖然抗病毒治療目前還很難徹底清除乙肝病毒，但是它減少了重型乙肝患者、以及由慢性乙肝發展成肝硬化和肝癌的病人，減緩了疾病進展。因此，只要有適應證且條件允許，就應進行系統、規范的抗病毒治療。

預防耐藥

長期使用抗病毒藥物可引起病毒變異而導致耐藥，但是治療過程中只要規范用藥，定期隨訪，優化方案，耐藥是可預防可管理的。國內外多項臨床試驗證實，在口服抗病毒過程中，半年（24周）是關鍵時間點。此時，如果患者的HBVDNA小于103拷貝/ml，說明療效理想，可以繼續單藥治療；如果HBVDNA仍然可測，預示療效不是很理想，遠期可能發生耐藥，需要調整治療方案。現在全球越來越多的醫生建議，在保持原來單藥治療的基礎上，加用一種沒有交叉耐藥位點的藥物進行聯合治療，例如拉米夫定聯合阿德福韋、替比夫定或恩替卡韋的處理方式也類似。因此，乙肝患者既要重視預防和處理耐藥，也無需過分擔心耐藥問題，目前通過優化治療可以在很大程度上減少耐藥的發生。

長期用藥

慢性乙肝治療需要“長治”才能“久安”。干擾素治療一般療程為一年，為提高療效，部分患者可根據治療反應適當延長療程。口服抗病毒藥物至少要堅持二年或二年半以上才有可能考慮科學停藥。能否規范的接受抗病毒治療是治療成功的關鍵，自行停藥、間斷服藥或擅自換藥等不能堅持規范的抗病毒治療方案，不僅達不到治療效果，還可能引發病毒“反跳”、變異而導致病情惡化。長期規范治療并不意味病人都要終生服用，堅持規范抗病毒治療停藥不是不可能，達到規定治療療程的病人也可以考慮停藥并嚴密觀察。國內外專家一致認為，只要接受規范治療，定期監測，根據病情變化及時調整方案，堅持用藥，多數患者的病情是可控制的，治療失敗比例會大幅下降。

不良反應

目前國內臨床使用的抗病毒藥物都經過五年以上的臨床驗證，但由于人群擴大和合并癥等情況的出現，有的藥物在早期臨床試驗中未曾有的不良反應會逐漸出現。干擾素過程中可出現流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發和注射部位無菌性炎癥等主要不良反應。如果出現嚴重的骨髓抑制且用藥治療以后不能得到改善，就要考慮停藥；對出現明顯抑郁的，即使療程不到一年，也要停藥。使用阿德福韋的患者，除要常規檢測外，還要監測腎功能。使用替比夫定的患者每三個月檢查一次肌酸激酶，同時避免過多運動；如果持續出現肌肉酸痛，肌酸激酶顯著升高應考慮停藥或換藥。雖然替比夫定和干擾素都是臨床常用抗病毒藥物，但兩者不能同時應用，這是因為目前已發現聯合使用這兩種藥物的患者中有16.7%發生嚴重的周圍神經病。因此，在抗病毒治療過程中一定要加強定期監測和隨訪，及時發現不良反應，有效調節治療方案，以有效延緩疾病進展。

定期監測

規范抗病毒治療不僅要做到堅持規范服用抗病毒藥物，而且還必須堅持規范的監測計劃。監測的目的在于：第一，了解到疾病的進展，以防出現肝硬化、肝癌。第二，通過監測可以盡早發現藥物的不良反應。除了常規檢查外，乙肝患者還要根據某類藥物的特點增加監測項目，例如肌酸激酶水平、肌酐等。第三，監測結果還是檢驗療效的“試金石”。如果效果不佳，醫生可以根據病人的狀況及時調整治療方案。因此，患者需要積極配合醫生，做好定期監測和隨訪，治療期間每三個月復查一次HBVDNA水平（定量法）、乙肝“兩對半”、肝功、腎功和血常規等。整個療程結束后的最初三個月每月監測一次肝功和乙肝病毒指標（乙肝“兩對半”HBVDNA），此后逐漸延長監測間隔時間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者，監測力度要加強，并密切注意病情惡化。

乙肝抗病毒治療一定要持之以恒，斷斷續續的治療不僅不利于乙肝的恢復，還可能引起乙肝耐藥情況的發生，因此，堅持規范用藥，遵照醫生囑咐，才能有效達到遏制病毒的作用。此外，乙肝患者需定時隨訪，觀察病情進展情況。