肝內膽管結石的病因

（一）發病原因

發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

（二）發病機制

肝膽管結石的基本病理改變是由于結石引起膽管系統的梗阻，感染，導致膽管狹窄，擴張，肝臟纖維組織增生，肝硬化，萎縮，甚至癌變等病理改變，肝內膽管結石約2/3以上的患者伴有肝門或肝外膽管結石，據全國調查資料78.3%合并肝外膽管結石，昆明醫學院第二醫院559例肝內膽管結石的資料中有3/4（75.7%）同時存在肝外膽管結石，因此有2/3～3/4的病例可以發生肝門或肝外膽管不同程度的急性或慢性梗阻，導致梗阻以上的膽管擴張，肝臟淤膽，肝大，肝功損害，并逐漸加重肝內匯管區纖維組織增生，膽管梗阻后，膽管壓力上升，當膽管內壓力高達2.94kPa（300mm H2O）時肝細胞停止向毛細膽管內分泌膽汁，若較長時間不能解除梗阻，最后難免出現膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，消化道出血，肝功障礙等，若結石阻塞發生在肝內某一葉，段膽管，則梗阻引發的改變主要局限于相應的葉，段膽管和肝組織，最后將導致相應的葉，段肝組織由肥大，纖維化至萎縮，喪失功能，相鄰的葉，段肝臟可發生增生代償性增大，如左肝萎縮則右肝代償性增大，由于右肝占全肝的2/3，右肝嚴重萎縮則左肝及尾葉常發生極為明顯的代償增大，這種不對稱性的增生，萎縮，常發生以下腔靜脈為中軸的肝臟轉位，增加外科手術的困難。

感染是肝膽管結石難以避免的伴隨病變和臨床主要表現之一，炎癥改變累及肝實質，膽管結石與膽系感染多同時并存，急性，慢性的膽管炎癥往往交替出現，反復發生，若結石嚴重阻塞膽管并發感染，即成梗阻性化膿性膽管炎，并可累及毛細膽管，甚至并發肝膿腫，較長時間的嚴重梗阻，炎癥，感染的膽汁，膽沙，微小結石，可經小膽管通過壞死肝細胞進入肝中央靜脈，造成膽沙血癥，敗血癥，肝膿腫和全身性膿毒癥，多器官衰竭等嚴重后果，反復急慢性膽管炎的結果，多為局部或節段性膽管壁纖維組織增生，管壁增厚，逐漸發生纖維瘢痕組織收縮，管腔縮小，膽管狹窄，這種改變多發生在結石部位的附近或肝的葉，段膽管匯合處，如肝門膽管，左右肝管或肝段膽管口等部位，我國4197例肝內膽管結石手術病例的資料，合并膽管狹窄平均占24.28%，高者達41.96%，昆明醫學院第二醫院1448例中合并膽管狹窄者占43.8%，Koga A等報道（1984）日本59例肝內膽管結石合并膽管狹窄占62.7%，可見肝膽管結石合并膽管狹窄的發生率很高，狹窄部位的上端膽管多有不同程度的擴張，膽汁停滯，進一步促進結石的形成，增大，增多，往往在狹窄，梗阻膽管的上端大量結石堆積，加重膽管感染的程度和頻率，肝膽管結石的病情發展過程中結石，感染，狹窄互為因果，逐漸地不斷地加重膽管和肝臟的病理改變，肝功損毀，最終導致肝葉或肝段纖維化或萎縮。

長期慢性膽管炎或急性炎癥反復發生，有些病例的整個肝膽管系統，直至末梢膽管壁及其周圍組織炎性細胞浸潤，膽管內膜增生，管壁增厚纖維化，管腔極度縮小甚至閉塞，形成炎性硬化性膽管炎的病理改變。

肝內膽管結石合并膽管癌，是近年來才被廣泛重視的一種嚴重并發癥，其發生率各家報告的差別較大，0.3%～10%不等，這可能與診斷和治療方法不同，病程長短等因素有關。