門靜脈高壓癥有什么治療方法？

成人的門靜脈是由脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺后方匯合而成的一條重要血管，腹腔臟器如胃、小腸、脾臟、胰腺和結直腸的血液都要通過門靜脈才能流向肝臟，消化道吸收的營養成分因此能在肝臟被合成人類生存所必須的各種物質，人體產生的很多毒素和廢物也得以在肝臟被代謝和解毒。門靜脈的血液必須要在一定的壓力驅動下才能持續流向肝臟，正常的門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均是18cmH2O。

各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈系統的壓力就會超出正常值，并出現一系列的癥狀，表現為脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，這就是所謂的門靜脈高壓癥。

門靜脈高壓癥治療方法：

治療原則：

1、非手術治療

食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時，首先須糾正低血容量，并進行抗休克治療。應輸適量新鮮血和血漿。給予止血藥及靜滴腦垂體后葉素（肝功能損害嚴重者慎用），也可應用生長抑素如施他寧或善得定等作靜脈滴注。并使用雙氣囊三腔管壓迫止血，或經纖維內鏡注射硬化劑止血。

2、手術治療

分流手術：是采用門靜脈系統主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法。

斷流術：一般包括腔內食管胃底靜脈結扎術、賁門周圍血管離斷術、冠狀靜脈結扎術。近年來應用纖維內窺鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈內。

上消化道大出血緊急處理：

（1）非手術治療：①及時補足血容量，糾正休克；②使用止血藥物（立止血，止血環酸，止血芳酸，肝素鈉）；③三腔管壓迫止血：

（2）手術療法：經非手術處理之后，若血壓脈搏不能恢復正常，三腔管胃管內抽出鮮血，甚至血壓繼續下降，則應考慮急診外科手術治療。

（1）適應證：①有食道靜脈曲張破裂出血史或有出血危象的患者；②急性出血病例，經非手術治療仍不能控制出血者；③巨脾合并明顯脾功能亢進且影響到生活質量的患者。

（2）手術條件：擇期手術的患者，一般應全身情況良好，無嚴重的心、肺、腎等疾病，肝功能代償較好，一般選擇Child肝功能分級（表 13-2-4）Ⅰ、Ⅱ級的患者，而Ⅲ級的患者常不考慮手術。急診手術的病例，應盡可能在低血容量得到糾正后，或在有效抗休克的前提下實施緊急手術。

3、手術方式選擇

急診手術一般可選擇斷流術，如賁門周圍血管離斷術、胃底橫斷術或食管下端、賁門、胃底切除術等，條件較好的患者，也可行急診分流術。分流術有選擇性分流術和非選擇性分流術，包括近端脾腎分流術、遠端脾腎分流術、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術、脾腔、門腔靜脈分流術等。食管、胃底靜脈重度曲張有出血危險或已有破裂出血吏的擇期手術患者，宜選擇恰當的分流術，有條件時應盡可能行脾腎靜脈分流術。對重度脾功能亢進而靜脈曲張較輕的患者，可考慮行單純脾切除術及大網膜脾窩填塞術。

術前準備：

門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償的好壞直接關系到手術的成敗，故必須作好充分的術前準備，以減少術后并發癥的發生，確保治療的成功。

1、改善全身情況，提高肝臟代償功能，給予高糖、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。

2、低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。

3、術前放置胃管，但應選用細軟的胃管。

4、預防性應用抗生素，術前1/2h和術中每3h給予1個劑量，術后再給2～3個劑量。抗生素應選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。

5、測門靜脈壓，作肝活檢。

6、切脾要點為：①結扎脾動脈，促使脾靜脈血回流。②分離脾周圍韌帶時，防止撕裂脾蒂血管；發現副脾時，應一并切除。③

適當游離胰體尾部，注意避免損傷胰腺。④回收脾血行自體血回輸。⑤術畢，在膈下置煙卷引流或雙套管引流。

7、斷流術要點為：①雙重結扎、切斷胃冠狀靜脈。②緊貼胃小彎完全切斷、結扎自胃小彎切跡至食管下端的所有冠狀靜脈，胃小彎創面作間斷漿肌層縫合。③完全游離食管下端、賁門、胃底和胃小彎。④亦可用管狀吻合器在食管下端和胃賁門部作切斷、再吻合術，以達到完全斷流的目的。

8、分流術要點為：①充分顯露擬行的血管吻合區，分流用的靜脈應游離足夠的長度，一般為2～3cm左右。②靜脈不能扭曲，吻合口張力不能過大。靜脈直徑應盡量在1cm以上，小于lcm的吻合口應作間斷縫合。④吻合口縫合完成前，應松開脾或門靜脈鉗，使血液沖出血管內血凝塊，然后用肝素液 （1mg/ml）沖洗吻合口，以防血栓形成。

術后處理：

1、放置引流管的患者，應保持引流管通暢，并注意觀察引流情況，等到沒有血性液引出時，應及早拔除引流管。

2、應用保肝藥，禁用一切對肝臟有損害的藥物。

3、加強術后支持治療，如繼續補充白蛋白、血漿等。

4、注意維持體液的水、電解質及酸、堿平衡，特別是用利尿劑的患者。術后早期應記錄24h出入量。

5、術后定時檢查血常規、血小板、肝功能及血生化，必要時作動脈血氣分析和血氨檢查。

6、手術3d后，若患者仍有高熱，應行胸部X線、腹部（特別是膈下）B超或CT檢查。如檢查發現有膈下積液或感染，須及時穿刺引流并用有效抗生素處理。

7、恢復進食后，應給以低鹽、低蛋白、低脂肪、高熱能、高維生素和易消化的飲食。

術中注意點：

1、術中應控制晶體液的輸入總量，晶體與膠體液的比例以3∶1為宜；膠體以全血和新鮮血漿和羥乙基淀粉為主。

2、手術切口的選擇應根據手術方式、患者的體型以及術者的習慣而定，左側中上腹L形切口能適合多種手術方式及術中手術方式的改變，手術野顯露較好，機動性較大。

3、術中探查要注意肝硬化程度、類型、有無腫物；脾臟大小、活動度、周圍粘連情況，側支循環是否豐富；門靜脈、脾靜脈有無血栓或靜脈炎；有無潰瘍病等。